周 煒

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起始于20世紀(jì)80年代末，至今已經(jīng)發(fā)展了近30年。但是目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀是[1]：全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足、質(zhì)量不高，公眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)度較低，全科醫(yī)生制度建立仍面臨諸多問(wèn)題。英國(guó)作為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，已建立了較為完善的全科醫(yī)生制度。學(xué)習(xí)和借鑒英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提高我國(guó)的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力、促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義和價(jià)值。受英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)(royal college of general practitioners，RCGP)的邀請(qǐng)，由浙江省衛(wèi)健委委派，筆者于2017年11月4-18日赴英國(guó)參加了由英國(guó)RCGP組織的全科醫(yī)生骨干師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)。在2周的培訓(xùn)期間，筆者系統(tǒng)地了解和學(xué)習(xí)了英國(guó)全科醫(yī)學(xué)體系和制度、全科醫(yī)生培訓(xùn)和考核等多方面內(nèi)容，深感英國(guó)完善的全科醫(yī)學(xué)體系和成熟的全科醫(yī)生制度在很多方面值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

1 英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的基本情況

1.1 英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系

英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系(national health service，NHS)成立于1948年。NHS是一個(gè)直接受政府領(lǐng)導(dǎo)的獨(dú)立組織機(jī)構(gòu)，它的主要職責(zé)是改善居民的健康狀態(tài)，具體內(nèi)容包括：致力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善居民健康狀態(tài)；監(jiān)督臨床服務(wù)購(gòu)買委員會(huì)的運(yùn)行，為其提供資金；購(gòu)買基本醫(yī)療、專科服務(wù)和其他社區(qū)服務(wù)。NHS的服務(wù)分為三級(jí)：90%以上的初級(jí)基層醫(yī)療服務(wù)由全科診所提供；需要特殊檢查或?qū)？品?wù)由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的二級(jí)地區(qū)綜合性醫(yī)院；需要器官移植、整形、腫瘤等復(fù)雜?？浦委熣咴俎D(zhuǎn)診到大區(qū)以上三級(jí)醫(yī)院。但各種急性病的診治可直接到醫(yī)院看急診。

1.2 嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度

英國(guó)擁有嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，居民必須選擇一所全科診所簽約注冊(cè)，才能免費(fèi)享受NHS提供的醫(yī)療服務(wù)，99%居民注冊(cè)了自己的全科診所。全國(guó)90%的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求由全科診所來(lái)完成，而醫(yī)療花費(fèi)僅占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的9%左右，和單海燕等[1]報(bào)道一致。這種模式取得的成效得到了英國(guó)國(guó)民的認(rèn)可和國(guó)際同行的充分肯定。

嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度要求居民患病時(shí)，必須先到簽約的全科診所就診，接受全科醫(yī)生的診療；只有在簽約全科醫(yī)生無(wú)法診療疾病的情況下，患者才會(huì)被轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。全科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診前，會(huì)與上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生進(jìn)行電話溝通，確認(rèn)后開具紙質(zhì)或者電子的轉(zhuǎn)診信到不同的上級(jí)醫(yī)院。但緊急情況除外，如急診、急性心腦血管疾病發(fā)作、意外事故等，患者可以直接到醫(yī)院就診。最后，患者在轉(zhuǎn)診后的相關(guān)后續(xù)處理情況和結(jié)果都會(huì)及時(shí)反饋到全科醫(yī)生這里，便于全科醫(yī)生為患者做好連續(xù)性的健康管理服務(wù)工作。一般全科診所的轉(zhuǎn)診率為5%。

1.3 全科診所

全科診所是英國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中最重要的組成部分，在NHS中發(fā)揮了極其重要的作用。全科診所主要由合伙人(自己也是全科醫(yī)生)、薪水制的全科醫(yī)生(拿固定工資)、兼職全科醫(yī)生、接待員、行政管理、護(hù)士、地區(qū)護(hù)士、健康服務(wù)助理、后勤人員等組成。在英國(guó)平均每個(gè)全科醫(yī)生簽約服務(wù)1600人左右，全科醫(yī)生在門診每次接診一個(gè)簽約患者約10～15min。服務(wù)特點(diǎn)：全科診所與社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一起協(xié)同提供整合性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮健康“守門人”的作用。全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容：承擔(dān)注冊(cè)患者(居民)的疾病診療，意外傷害的預(yù)防，急救醫(yī)療，傳染病、慢性疾病的治療和管理，婦女保健，兒童保健，老年保健，家庭護(hù)理，社區(qū)康復(fù)，健康教育等。經(jīng)過(guò)處方權(quán)培訓(xùn)的護(hù)士有處方權(quán)。地區(qū)護(hù)士在英國(guó)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中扮演非常重要的角色，承擔(dān)了部分全科醫(yī)生和診所實(shí)踐護(hù)士的工作。地區(qū)護(hù)士大部分時(shí)間進(jìn)行家訪，主要負(fù)責(zé)患者的身心照顧，安排督促服藥，替患者到全科醫(yī)生處續(xù)開藥，進(jìn)行臨終關(guān)懷，開展慢性病隨訪及健康教育等[2-4]。

在英國(guó)養(yǎng)老是以與全科醫(yī)生互相結(jié)合的方式來(lái)實(shí)施，他們?cè)试S社會(huì)資本參與該項(xiàng)工作，與政府簽訂長(zhǎng)期合同，他們養(yǎng)老過(guò)程中的醫(yī)療服務(wù)是由全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)的。全科診所在注冊(cè)居民中的老年衰弱問(wèn)題上起主導(dǎo)作用，它與社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作共同做好老人的醫(yī)療照護(hù)和生活照顧。全科診所還要經(jīng)常主動(dòng)了解老年患者的醫(yī)療照護(hù)情況，在整個(gè)服務(wù)過(guò)程中起核心帶頭作用。

1.4 全科醫(yī)生培訓(xùn)和考核

在英國(guó)，成為一名全科醫(yī)生要經(jīng)歷“5+2+3”的規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程(5年的醫(yī)學(xué)本科教育，2年的基礎(chǔ)培養(yǎng)，3年的醫(yī)院和全科診所規(guī)范化培訓(xùn))。2年的基礎(chǔ)培養(yǎng)包括臨床實(shí)踐和臨床技能。3年的規(guī)范化培訓(xùn)主要在醫(yī)院和全科診所輪轉(zhuǎn)，分為3個(gè)階段“6+ 18 + 12”：6個(gè)月在全科診所學(xué)習(xí)；18個(gè)月在綜合性大醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，不同領(lǐng)域的學(xué)習(xí)，每個(gè)?？贫家?；12個(gè)月固定在一家全科診所當(dāng)醫(yī)生，每個(gè)學(xué)員會(huì)有自己的導(dǎo)師，要學(xué)習(xí)如何在帶教老師的監(jiān)督下獨(dú)立接診、獨(dú)立進(jìn)行技能操作等。同時(shí)學(xué)員要通過(guò)理論考、實(shí)踐操作考、日常評(píng)考3個(gè)方面7大考核后才能成為一名真正的全科醫(yī)生。通過(guò)培訓(xùn)過(guò)程，使全科醫(yī)生掌握以患者為本的理念、以社區(qū)為導(dǎo)向的綜合性服務(wù)、基本醫(yī)療能力、初級(jí)保健的管理、全面的醫(yī)學(xué)課程及解決具體問(wèn)題的技巧等。

英國(guó)所有的全科醫(yī)生必須注冊(cè)。英國(guó)全科培訓(xùn)大綱要求全科醫(yī)生每5年重新注冊(cè)認(rèn)證一次。全科醫(yī)生的考核由英國(guó)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和RCGP來(lái)組織，評(píng)估內(nèi)容有：成本效益、質(zhì)量改進(jìn)、最新進(jìn)展、投訴及重大事件的發(fā)生情況及處理、同行間評(píng)估等。繼續(xù)教育方式有課程學(xué)習(xí)、雜志、會(huì)議、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，每人每年需要有50個(gè)學(xué)時(shí)的學(xué)分。

2 啟示與思考

2.1 以分級(jí)診療為契機(jī) 逐步建立完善的全科醫(yī)生“守門人”制度

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，分級(jí)診療將成為醫(yī)療改革的重點(diǎn)。分級(jí)診療真正落地實(shí)施的關(guān)鍵是全科醫(yī)生要有“接得住”的能力[5]。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步晚，目前的現(xiàn)狀是接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生較少；全科醫(yī)生年齡、學(xué)歷、技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位存在差距?？梢越梃b英國(guó)全科醫(yī)生慢性病管理的經(jīng)驗(yàn)，以慢性病管理為突破口開展分級(jí)診療工作。對(duì)于診斷明確的慢性病重在管理，而管理應(yīng)是全科醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)，可以在?？漆t(yī)生幫助下指導(dǎo)患者規(guī)范用藥、定期復(fù)查、健康宣教、及早發(fā)現(xiàn)病情變化等。全科醫(yī)生在此過(guò)程中，逐漸與患者、家屬等建立牢固關(guān)系，獲得信任并形成長(zhǎng)期默契的診療關(guān)系。最終在此基礎(chǔ)上，漸漸由慢性病管理轉(zhuǎn)為居民健康“守門人”，幫助解決居民的所有健康問(wèn)題，真正擔(dān)當(dāng)起社區(qū)首診的職責(zé)。

2.2 綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)

在英國(guó)，全科醫(yī)生都是在社區(qū)的全科診所，綜合性醫(yī)院是沒有全科病房的。而在我國(guó)，目前全科醫(yī)生分為2個(gè)層次，第一個(gè)層次是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，第二個(gè)層次是綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)生。對(duì)于綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科如何進(jìn)行學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，英國(guó)也沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和模板。結(jié)合我國(guó)目前的國(guó)情，盧崇蓉[6]等認(rèn)為綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，開展全科門診、全科病房工作，提供“以患者為中心”的連續(xù)性服務(wù)為模式，以提高民眾的健康水平為目標(biāo)的全人、全程性的全科醫(yī)療服務(wù)；以全科教學(xué)為重點(diǎn)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科師資隊(duì)伍建設(shè)，健全教學(xué)管理及教學(xué)模式，實(shí)施貫穿全科理念的教學(xué)；基于全科醫(yī)療及全科教學(xué)的實(shí)際需求，開展全科科研工作，以科研推動(dòng)醫(yī)療、反哺教學(xué)；以全科人才培養(yǎng)為目的，全科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作協(xié)同發(fā)展，從而促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科的全面發(fā)展。2018年8月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地(綜合性醫(yī)院)全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，《通知》明確指出認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合性醫(yī)院，到2019年12月底前必須獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，并從設(shè)置目的、設(shè)置原則、設(shè)置要求和基本職能4個(gè)方面對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科建設(shè)提出了基本要求。

2.3 進(jìn)一步加強(qiáng)全科住培基地規(guī)范化建設(shè)和全科師資隊(duì)伍建設(shè)

全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的主要途徑，是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的全科醫(yī)生本科畢業(yè)后的繼續(xù)教育制度[7]。而全科醫(yī)學(xué)師資綜合能力的提高是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的根本保障。目前的現(xiàn)狀是，在大多數(shù)綜合性醫(yī)院，全科醫(yī)生的培訓(xùn)和全科的帶教師資基本上是由原來(lái)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的?？漆t(yī)生來(lái)承擔(dān)，這些專科醫(yī)生往往缺乏系統(tǒng)的全科思維，更多的是從專科角度傳授其?？浦R(shí)、?？扑季S和判斷能力。而這樣培訓(xùn)出來(lái)的全科醫(yī)生本質(zhì)上還是?？漆t(yī)生，與全科醫(yī)生需要的“以患者為本”提供全人、全面、全程的整合性醫(yī)療照顧服務(wù)的培訓(xùn)要求不相符。因此，必須對(duì)全科住培基地進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)和加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)，才能從根本上培養(yǎng)出合格的、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的全科醫(yī)學(xué)人才。應(yīng)該建立一套科學(xué)、統(tǒng)一、具體的全科醫(yī)生師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及考核的評(píng)價(jià)體系，重視對(duì)全科師資帶教技能的培訓(xùn)。

2.4 加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，目前老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢(shì)越來(lái)越顯著。但我國(guó)有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求，迫切需要一種新的模式為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老結(jié)合的服務(wù)。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)[8]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型的養(yǎng)老模式，其核心在于將醫(yī)療服務(wù)融入到養(yǎng)老服務(wù)中，讓老年人獲得適宜養(yǎng)老的同時(shí)，得到滿意的醫(yī)療服務(wù)[9]。因此可以借鑒英國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)模式和經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生在養(yǎng)老服務(wù)中的重要作用，以有效解決我國(guó)養(yǎng)老難的問(wèn)題。

2.5 充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士作用，可增設(shè)醫(yī)師助理等職位

在英國(guó)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，地區(qū)護(hù)士扮演非常重要的角色，甚至承擔(dān)了部分全科醫(yī)生的工作。經(jīng)過(guò)處方權(quán)培訓(xùn)的護(hù)士有處方權(quán)，可以替患者到全科醫(yī)生處續(xù)開藥，開展慢性病隨訪及健康教育等。目前我國(guó)的全科醫(yī)生還是非常緊缺的，可以借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可以考慮對(duì)我國(guó)社區(qū)護(hù)士的臨床技能等進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，或通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)師助理等，以提升與醫(yī)生攜手合作的能力，從而緩解全科醫(yī)生越來(lái)越緊缺的矛盾并節(jié)省開支。