王 娟 李祥舒

李祥舒，中共黨員，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，曾任懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長。學(xué)驗(yàn)俱豐，參加國家“七五”“八五”“九五”的重點(diǎn)攻關(guān)課題的研究，先后取得國家級科研成果獎(jiǎng)2項(xiàng)，部級科技成果獎(jiǎng)6項(xiàng)，市級科研成果獎(jiǎng)8項(xiàng)，區(qū)級科研成果獎(jiǎng)11項(xiàng)。獨(dú)立承擔(dān)市中醫(yī)管理局科研課題3項(xiàng)，獲獎(jiǎng)2項(xiàng)，申報(bào)市級科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)，公開發(fā)表論文30篇。編寫了我院的第一部《中風(fēng)病診療常規(guī)》，研制了1—4號系列中藥處方。2003年被確定為郊區(qū)唯一的市級師承老師，2012年北京市中醫(yī)管理局批準(zhǔn)建立“李祥舒基層老中醫(yī)傳承工作室”，繼續(xù)為懷柔區(qū)培養(yǎng)中醫(yī)人才。2017年國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)建立“全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”。

汗證是多種常見疾病的主要癥狀之一，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為病理性出汗可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、低血糖、虛脫、休克及結(jié)核病等[1]。

1 驗(yàn)案舉隅

案1患者張某，女，26歲，汗出增多5個(gè)月?；颊?個(gè)月前行人流術(shù)，術(shù)中出血多，曾輸血600 ml。自此后汗出增多，汗出后惡風(fēng)，動(dòng)則加重，后背及脖頸尤甚，夜間少有汗出，活動(dòng)后心慌、乏力、氣短，平素畏寒，腰酸腿軟，關(guān)節(jié)疼痛，胃脹，噯氣，月經(jīng)量少，色紅，無血塊，每月1次，夜尿多，失眠多夢，納食不香，大便干。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。診斷：汗證，辨證屬營衛(wèi)不和。治以調(diào)和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)血，輔以祛風(fēng)通絡(luò)。方用桂枝湯加味：桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗15 g，防風(fēng)9 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，生白術(shù)15 g，五味子9 g，懷牛膝15 g，威靈仙15 g，片姜黃6 g，焦山楂15 g。顆粒制劑，7劑，水沖服，日1劑，早晚各1次，飯前服。服7劑后復(fù)診，訴休息時(shí)汗出減少，但活動(dòng)后仍有汗出，運(yùn)動(dòng)時(shí)心慌及乏力好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛及腰膝酸軟減輕，仍胃脘脹滿、噯氣，納食不香，夜寐安，大便正常。查見舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。上方加山藥20 g繼服7劑，汗出明顯減少，中等強(qiáng)度活動(dòng)后無明顯不適，食欲增加，胃部不適好轉(zhuǎn)，寐安，大便調(diào)。效不更方，繼服7劑，患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，且行經(jīng)時(shí)經(jīng)量較前增多，要求繼服7劑鞏固療效，上方去五味子繼服7劑。

按：病人小產(chǎn)后亡陰血虛，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)互不維系，故汗出。產(chǎn)后百節(jié)空虛，易招致外邪，加之津血虧虛不能涵養(yǎng)筋脈，故關(guān)節(jié)疼痛、腰酸腿軟。小產(chǎn)后氣血俱虛，見心慌、乏力，心脾失養(yǎng)則失眠夢多。脾氣虛無力運(yùn)化，致使脾氣不升，胃氣不降，故納差，胃脹、噯氣，氣不能帥血，血不能載氣，故月經(jīng)量少。

案2 李某某，男，32歲，自汗5年加重8個(gè)月?；颊?年前開始自覺冬季手腳濕冷，后逐漸出現(xiàn)手腳心汗多，量少，且手腳發(fā)涼，冬夏如此，未予重視。近半年自覺缺乏鍛煉，末梢循環(huán)不好導(dǎo)致手腳冰涼，故開始晨起跑步鍛煉，當(dāng)時(shí)正值深秋，跑步后洗澡繼而去上班。堅(jiān)持2個(gè)月后，手腳涼汗非但未好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)頸項(xiàng)及后背心發(fā)涼，時(shí)有手腳心癢伴腫脹表現(xiàn)，且出現(xiàn)畏寒惡風(fēng)，汗出后益甚。平素飲食喜肥甘，體型偏胖，乏力，白日無精神，夜寐安，小便正常，大便稀溏，日行2～3次。舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉。診斷：汗證，辨證屬營衛(wèi)不和，陽虛兼表。治以調(diào)和營衛(wèi)，扶陽解表。方用桂枝加附子湯加減：桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草9 g，淡附片9 g，生姜6 g，大棗15 g，防風(fēng)10 g，生黃芪20 g，黨參15 g，山藥20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炮山甲4 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g。顆粒制劑，7劑，水沖服，日1劑，早晚各1次，飯前服用?；颊咴V服上方7劑后自覺精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，全身微熱，自汗減少，仍怕冷，手心腫癢感明顯減輕，故未來復(fù)診，抄方7劑繼服。共服用14劑后復(fù)診，自汗明顯減少，手心有時(shí)很干燥，后背及手足發(fā)涼好轉(zhuǎn)，無手心發(fā)癢情況出現(xiàn)，大便次數(shù)減少，稍成型，但覺口唇干燥，喜飲水，舌體胖大，齒痕減少，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉滑。上方去附子、防風(fēng)，繼服7劑，復(fù)診時(shí)已無自汗，無惡寒及惡風(fēng)，口干好轉(zhuǎn)，大便稍軟，日行1次。舌體胖大，齒痕減少，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉滑。不愿繼續(xù)服用湯藥，囑外購中成藥玉屏風(fēng)散口服。

按：患者起初手腳心出汗、色冷、質(zhì)清，此為陽虛，陽虛則津液外泄，故汗出。汗為何物?“陽加于陰謂之汗”[2]，本已陽虛，發(fā)汗日久，陽氣更虛，津液淋漓，冷甚。“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[3]，每次晨跑后毛孔開，繼而洗澡，導(dǎo)致腠理大開，風(fēng)寒邪氣外襲，密閉孔竅，“風(fēng)氣善行”“寒為陰邪”發(fā)于肌表則見腫癢斑塊?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[3]，陽氣不足之人則見精神倦怠，嗜睡惡寒。

這2個(gè)病案的辨證及遣方用藥有何相似之處？——六經(jīng)辨證。

《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角。其直者：從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱?！盵4]《傷寒論》12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅浙惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵5]13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！盵5]53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！盵5]54條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！盵5]以上幾條均為仲景運(yùn)用桂枝湯治療汗出這一癥狀。12條是用桂枝湯治療風(fēng)邪襲表，營衛(wèi)不和之汗出，13條是治療一切營衛(wèi)不和之汗出，“不必問其傷寒、中風(fēng)、雜病也?！?柯韻伯語《傷寒來蘇集·傷寒論注》)，而53條、54條分別從“榮氣和”“衛(wèi)氣不和”兩方面闡釋雜病營衛(wèi)不和之自汗出。無論從總體而言的13條，還是具體論述的12條、53條、54條，其根本在于營衛(wèi)不和，陰陽不調(diào)。太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)外固密，可抵御外邪之侵襲；若腠理疏松，外邪入侵，衛(wèi)不能固外，營不內(nèi)守，則有汗自出。李老師認(rèn)為上述2個(gè)病案均為太陽經(jīng)表證之營衛(wèi)不和，陰陽不調(diào)導(dǎo)致自汗出等一系列癥狀，病之初期未得到及時(shí)治療，致使其他肺衛(wèi)表證出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活起居。治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽、解肌發(fā)汗、顧護(hù)衛(wèi)表，太陽膀胱經(jīng)氣血振奮，則證和脈安。

案3王某，男，52歲，頭頸部出汗10年余加重2年?；颊咦灾心陼r(shí)即頭頸汗出明顯，但無不適，未予重視。近2年汗出增多，油膩不易清洗，汗熱蒸蒸，性情急躁，面紅唇赤，口渴喜冷飲，伴有大便干燥，口臭，舌易生瘡，尿燒灼感，舌紅，舌體胖，苔黃膩，脈數(shù)。平素形體肥胖，喜食肥甘厚膩，經(jīng)常自認(rèn)為火大，自服牛黃清火及牛黃清心，服后大便干燥有緩解，但其他癥狀無改善。診斷：汗證，辨證屬邪熱蘊(yùn)于陽明。治以清燥熱、救陰液。方用白虎湯加減：知母20 g，生石膏40 g，炙甘草9 g，桂枝10 g，蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，生白扁豆30 g，生薏苡仁30 g，茵陳20 g，青蒿15 g。顆粒制劑，7劑，淘米水燒開沖服，日1劑，早晚各1次，飯后服用。服藥7劑后復(fù)診，患者頭頸仍有汗出，但油膩感明顯好轉(zhuǎn)，擦拭后紙巾為水，面色紅減輕，仍口渴，但涼熱均可，仍口臭，大便干，舌紅，舌體胖，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方加黃連8 g,生地黃15 g。繼服7劑，患者汗出明顯減輕，大便亦通暢，家人訴其口中臭味減輕，將石膏減量為15 g，知母10 g。繼服14劑，患者已無明顯頭頸汗出，伴隨癥狀亦減輕，口舌生瘡未再反復(fù)發(fā)作。

案4 張某，女，52歲，頭頸部汗出3年。頭頸部汗出，下午時(shí)尤甚，怕熱，平素喜搖扇取涼，大便干燥多年，長期口服麻仁潤腸丸及果導(dǎo)片。咽干、口苦，心慌、心煩，月經(jīng)不規(guī)律，2～3月來一次，色紅，有血塊，白帶少。夜寐欠安，納食不香，大便干。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。診斷：汗證，辨證屬陽明郁熱。治以清宣胸膈郁熱。方用梔子豉湯加減：梔子15 g，淡豆豉6 g，生石膏15 g，知母10 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，龜板10 g，生地黃20 g，香附10 g，柴胡9 g。顆粒制劑，7劑，開水沖服，日1劑，早晚各1次，飯后服用。服藥7劑后，患者自身熱感減輕，不需搖扇取涼，夜間頭頸汗出減少，咽干口苦好轉(zhuǎn)，心煩減輕，仍不思飲食，大便干，上方去石膏，加焦麥芽15 g。繼服14劑，復(fù)診時(shí)訴頭頸汗出明顯緩解，心煩意亂好轉(zhuǎn)，大便干，仍未行月經(jīng)，上方加桃仁10 g。繼服7劑，后諸證悉除。

按：這2個(gè)病案的辨證論治？——六經(jīng)辨證。

胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱。[4]《傷寒論》219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”[5]221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之?！盵5]228條“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！盵5]李老師認(rèn)為，胃主受納，腐熟水谷，喜潤惡燥。今胃熱熾盛，充斥表里，邪熱循經(jīng)上擾，逼津外泄，故以頭頸部汗出為甚。上述兩位患者均為陽明經(jīng)有熱，此時(shí)切不可見汗止汗，唯有清宣陽明郁熱，養(yǎng)陰生津，方可令汗自止。

按5田某，男，71歲，腋下汗出3年?；颊咭赶潞钩觯娜绱?，生氣和緊張時(shí)尤甚，夜間盜汗，口干口苦，咽干喜飲，兩脅脹滿，心煩，時(shí)有頭暈，雙目干澀，不思飲食，形體偏瘦，面色灰黃無光澤，夜寐多夢，大便干。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：汗證，辨證屬邪伏少陽。治以和解少陽，清利濕熱。方用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減：柴胡15 g，太子參15 g，黃芩12 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，生姜6 g，大棗15 g，茵陳20 g，青蒿15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，浮小麥30 g，菊花15 g，當(dāng)歸20 g。顆粒制劑，7劑，開水沖服，日1劑，早晚各1次，飯后服用。服藥7劑后腋下汗出較前好轉(zhuǎn)，夜間已無明顯出汗，心煩好轉(zhuǎn)，但仍胸脅脹滿，目澀，納食不香，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加密蒙花15 g，薄荷6 g。繼服7劑，日間已無腋下汗出，但是情緒緊張時(shí)仍會(huì)發(fā)作腋下汗出，目干澀感好轉(zhuǎn)，食欲較前增加，效不更方，繼服14劑后復(fù)診，患者腋下出汗已基本消失。

案6高某，男，58歲，汗出2年，腋下、陰囊明顯。平素嗜好煙酒，喜食肥甘厚膩，近一年納食不香，口干口苦，形體肥胖，身體燥熱，面色紅，性情急躁易怒，耳鳴，聽力下降，胸脅脹滿、煩悶，小便灼熱，大便不盡感。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。診斷：汗證，邪伏少陽。治以和解少陽，清利濕熱。方用小柴胡湯和龍膽瀉肝湯加減：柴胡15 g，太子參15 g，炙甘草10 g，法半夏9 g，生姜6 g，大棗15 g，黃芩15 g，梔子15 g，車前子10 g，當(dāng)歸15 g。顆粒制劑，7劑，開水沖服，日1劑，早晚各1次，飯后服用。服藥7劑后患者汗出同前，但自覺聽力較前好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，上方加浮小麥30 g。繼服7劑，患者復(fù)診時(shí)訴汗出減少，耳鳴進(jìn)一步減輕，小便無灼熱感，大便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼服7劑，汗出進(jìn)一步減少，內(nèi)衣已無需頻繁更換，身體燥熱感減輕。

按：這2個(gè)病案的辨證思路——六經(jīng)辨證。

《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”[5]96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！盵5]101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”[5]李老師認(rèn)為足少陽經(jīng)循行兩腋，腋下汗出常為膽經(jīng)濕熱或肝膽熱盛，郁熱偏盛，循經(jīng)內(nèi)擾而發(fā)。加之情志失暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，加重病情。治宜和解少陽為主，輔以清利濕熱，使邪去脈安，經(jīng)脈循行通暢，汗出自止。

2 討論

中醫(yī)學(xué)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及汗證，并認(rèn)為“汗”是人體陰液受陽氣蒸發(fā)而成，即“陽加于陰，謂之汗”。歷代醫(yī)家對汗證闡述頗多，如《傷寒論》中指出“汗”的具體形式有摯摯汗出、自汗出、大汗出、頭汗、盜汗、黃汗等，并分別根據(jù)出汗的性質(zhì)、程度、部位等提出了相應(yīng)的治法。《景岳全書》提出對汗證應(yīng)予以辨證：“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。流傳至今的傳統(tǒng)名方如桂枝湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸六黃湯等仍然在臨床中發(fā)揮著實(shí)際功效。李老師熟讀《傷寒論》《溫病條辨》，善于運(yùn)用經(jīng)方，拓寬思路，以六經(jīng)辨證治療汗證，亦療效顯著，需進(jìn)一步開展病例收集，增加驗(yàn)證。