王 爽 辛 國 王 健

按照國家衛(wèi)生計生委等七部門《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號)及教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》(教研[2014]2號)文件精神，2015年新入學的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生全部進入中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即進行并軌培養(yǎng)。中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生在研究生階段既要完成培養(yǎng)方案的內(nèi)容，同時必須完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部內(nèi)容。在國務(wù)院學位委員會《中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(學位[2015]9號)指導(dǎo)下，制定了中醫(yī)碩士專業(yè)學位培養(yǎng)方案，畢業(yè)時要實現(xiàn)四證合一的培養(yǎng)目標。

研究生教育是高等教育的重要組成部分。醫(yī)學生培養(yǎng)更要注重臨床能力的考核，中醫(yī)碩士培養(yǎng)，既要遵循中醫(yī)人才的成才規(guī)律，又要體現(xiàn)中醫(yī)的特點和優(yōu)勢。探索培養(yǎng)過程、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)內(nèi)容的過程中，按照國家及省級主管部門要求，落實好培養(yǎng)內(nèi)容銜接、培養(yǎng)過程規(guī)范、培養(yǎng)結(jié)果同質(zhì)，培養(yǎng)質(zhì)量是關(guān)鍵[1]。執(zhí)行專業(yè)學位培養(yǎng)中的知識儲備、科研能力與注重住院醫(yī)師的臨床思維和臨床能力并重的雙向培養(yǎng)模式。對既往培養(yǎng)方式，考核方式及評價方式提出了新的要求和挑戰(zhàn)[2，3]。

中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，是在中國特色的教育環(huán)境下、醫(yī)教協(xié)同模式下，中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生教育的一種培養(yǎng)模式的新探索。中醫(yī)學根植于中華大地，源于中國的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，不同于國外的醫(yī)學研究生教育背景、培養(yǎng)模式，雖可借鑒國外高等院校在臨床能力與臨床思維方面的評價手段和方法，但必須融入中醫(yī)學的思想與特點，建立適合中國國情、符合中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)要求和特點的考核評價體系，要特別注重臨床能力的評價[4]。上海中醫(yī)藥大學、廣州中醫(yī)藥大學率先在國內(nèi)進行中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)臨床能力考核評價手段與方法的探索，積累了較為豐富的經(jīng)驗，其臨床能力培養(yǎng)全過程的考核主要圍繞輪轉(zhuǎn)科室考核、年度考核、畢業(yè)考核3個部分開展[5，6]。既是國家對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核要求，又是中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生臨床能力考核的具體實施。目前，中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生僅在畢業(yè)答辯前進行臨床基本技能操作的考核，未能對臨床能力培養(yǎng)全過程進行評價，也未建立完整的臨床能力考核評價體系[7]。筆者在借鑒先進經(jīng)驗和方法的同時，結(jié)合自身實際工作經(jīng)驗，對于評價體系進行方式方法的改進和內(nèi)容的完善進行總結(jié)，借助實證研究，通過不斷的實施與考核結(jié)果的反饋，對評價體系進行不斷的修改與完善，從以下諸方面探討建立中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生教育臨床能力培養(yǎng)的客觀科學、全過程、多角度的考核評價體系[8]。

1 建立標準的考核模式

以《中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(學位[2015]9號)為考核標準制定基礎(chǔ)，整合研究生培養(yǎng)方案及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核要求，制定多維考核的標準模式[9]。標準考核從建立標準題庫、制定標準實踐技能操作規(guī)范、形成固定的考核管理運行團隊、培養(yǎng)具備同質(zhì)考核素質(zhì)的考官、招募優(yōu)質(zhì)的標準化病人團隊，應(yīng)用先進的現(xiàn)代教學輔助設(shè)備及模型，設(shè)置專用培訓(xùn)及考試用地，以達到同質(zhì)的、標準的、嚴格的考核模式，以保障培養(yǎng)的成果。

2 實施連續(xù)的多階段考核

中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，核心目標是提升中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的質(zhì)量，所以必須區(qū)別面向基層醫(yī)院和全科醫(yī)生以及社會化住院醫(yī)師培訓(xùn)的培養(yǎng)目標。提升考核的標準和形式勢在必行。建立靈活的、實際的、高層次的考核模式，結(jié)合既往培養(yǎng)經(jīng)驗，在既往培養(yǎng)傳統(tǒng)考核模式基礎(chǔ)上，總結(jié)和創(chuàng)新以下考核形式。

2.1輪轉(zhuǎn)科室考核按照國家教育部及上級管理部門培養(yǎng)大綱，設(shè)置不同科室的按期輪轉(zhuǎn)，在區(qū)別專業(yè)研究生的研究方向前提下，實行個性化輪轉(zhuǎn)考核，打破輪轉(zhuǎn)形式千篇一律的簡單管理模式，摒棄以往輪轉(zhuǎn)模式中培訓(xùn)內(nèi)容至出科考核一成不變的模式。要求科室學科及住院醫(yī)師管理培訓(xùn)人員，共同完成科室臨床帶教考核，形成多層次考核題庫，建立同期同專業(yè)學員工作坊。依據(jù)學生專業(yè)研究方向與輪轉(zhuǎn)科室專業(yè)的相關(guān)程度，開展科室基礎(chǔ)理論考核、工作坊團隊考核、個人實踐能力考核，綜合給予出科評價，科室相關(guān)管理人員將成績錄入個人成績考核登記系統(tǒng)，由基地考核系統(tǒng)內(nèi)自動權(quán)重賦分，通過以上創(chuàng)新形式，提升輪轉(zhuǎn)科室考核客觀性，由此打破考題多年不變，主觀賦分出科的弊病[10]。

2.2網(wǎng)絡(luò)平臺考核網(wǎng)路平臺考核模式是結(jié)合并軌培養(yǎng)新模式特點，依托技術(shù)公司，開發(fā)手機端和電腦端考核平臺，嫁接現(xiàn)代移動設(shè)備和大數(shù)據(jù)分析終端，集中從出勤考核、中醫(yī)經(jīng)典學習考核、中醫(yī)知識推送等方面依托網(wǎng)絡(luò)平臺進行完成；出勤考核依托利用手機定位及平臺簽到，實行學生及帶教人員雙重簽到模式，完成出勤考核，規(guī)范學生學習時間，全面嚴格考核；中醫(yī)經(jīng)典推送每日學習內(nèi)容，結(jié)合學習內(nèi)容由平臺發(fā)送定時通知后發(fā)送考核內(nèi)容，強化復(fù)習及檢驗短期學習效果，加強對既往本科階段經(jīng)典學習內(nèi)容的復(fù)習和總結(jié)；網(wǎng)絡(luò)平臺考核是既往學習中不存在的方式，可以突破環(huán)境和組織集中考試受資源限制的弊端，雖然存在線下考核難以把控的通病，但其形式靈活，內(nèi)容新穎，數(shù)據(jù)統(tǒng)計簡單快捷，資源推送豐富等特點，明顯受用于中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)的需求，可加以廣泛推廣。

2.3專業(yè)研究方向考核結(jié)合培養(yǎng)經(jīng)驗，從培養(yǎng)廣度和深度以及實際工作能力方面都對以往培養(yǎng)方式提出了更多的要求和問題?，F(xiàn)行培養(yǎng)模式，是知識體系一致化的培養(yǎng)，而專業(yè)學位研究生有自身明確的研究方向和畢業(yè)后就業(yè)方向，就業(yè)方向也多偏向科研教學臨床一體化的綜合醫(yī)院或研究型、學術(shù)型的工作崗位[11]。培養(yǎng)方案中最后一年學習為專業(yè)培養(yǎng)，不利于突出提升專業(yè)學位研究生個人專業(yè)研究深度。因此貫穿整個培養(yǎng)過程的專業(yè)方向考核是必不可少的。擬從專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)臨床能力、專業(yè)科研能力、專業(yè)技能操作能力以及專業(yè)文獻閱讀能力等方面進行考核機制建設(shè)，制定年度考核進度和考核內(nèi)容。建立循環(huán)考核模式，以學期為單位，按照題庫內(nèi)容隨機抽取，完成考核內(nèi)容制定；建立專業(yè)方向考核小組，開展客觀考核評價專業(yè)培養(yǎng)效果。彌補了既往專業(yè)方向考核內(nèi)容隨意、形式單一、客觀性、科學性欠佳的弊端。

2.4師承考核師承考核是中醫(yī)藥傳統(tǒng)教育的主要模式，也是現(xiàn)代院校教育非常重視的教學模式，但一直以來師承教育的考核模式都是難以量化的[12]。綜合文獻并結(jié)合我院實際，主要從以下方面著手。首先建立師承學習固定模式，以專業(yè)研究為導(dǎo)向，確定師承導(dǎo)師，固定跟師學習時間；其次開展導(dǎo)師組會制，分別以導(dǎo)師和學生為主導(dǎo)進行師承學習交流；再次，學生需要完成每次跟師期間所接診病人的病例記錄，定期由師承導(dǎo)師進行檢查批閱；最后，學生在跟師期間要完成導(dǎo)師學術(shù)經(jīng)驗方面的學術(shù)論文，作為客觀量化指標。綜上考核模式，以促進中醫(yī)師承教育在培養(yǎng)中發(fā)揮作用，提升中醫(yī)傳承能力和傳承效果。

2.5管理部門考核和國家統(tǒng)一結(jié)業(yè)考核通過設(shè)置專門管理部門，由管理部門統(tǒng)一掌握考核進度，統(tǒng)計輪轉(zhuǎn)科室考核、中期考核、網(wǎng)絡(luò)平臺考核、醫(yī)師資格考核、專業(yè)研究方向考核、師承考核的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，權(quán)重各階段考核成績，確定是否可參加全國統(tǒng)一考試；待通過國家統(tǒng)一的專業(yè)理論考試后，參加實踐技能考試，通過全部考核，獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，授予學位。

3 評價標準的提升

中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)是我國中醫(yī)藥教育的新探索和新舉措，但是存在的重考試輕評價的觀念需要轉(zhuǎn)變和修正。建立科學完備的評價體系，對培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)、建立良好的自主學習能力、形成良好的學風有著重要的意義，我校針對現(xiàn)行培養(yǎng)模式，建立了以下評價原則。

3.1主客觀評價模式的形成性評價傳統(tǒng)臨床教學評價往往只注重終結(jié)性評價，即以研究生的考試成績作為教學評價的最終指標，教學過程忽略了學生為中心的主觀自我評價和客觀評價的能動性。忽視了學生在培訓(xùn)中的主體性、能動性和創(chuàng)造性，成為被動的評價客體，直接影響學生的學習興趣和教學效果。形成性評價指在教學過程即學生知識、綜合技能、態(tài)度等形成過程中檢測學生的進步情況，監(jiān)控學生知識與綜合技能的提升，評價學生的學習進展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進而調(diào)整教學方案，提升教學質(zhì)量[13]。筆者認為，首先建立學生的主客觀形成性評價體系，主觀評價自身的學習態(tài)度、學習主動性、學習完成情況，由管理部門綜合統(tǒng)計主觀評價結(jié)果。對照學生的考核數(shù)據(jù)及網(wǎng)路平臺數(shù)據(jù)，形成階段性評價報告，分析數(shù)據(jù)差異，督促學生提升主觀學習能動性；其次建立學生客觀評價體系，形成多維度客觀評價，通過電子網(wǎng)絡(luò)平臺對學習資源、培訓(xùn)內(nèi)容、培養(yǎng)環(huán)境、教師團隊滿意度、管理部門服務(wù)內(nèi)容等進行評價，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，由培養(yǎng)基地管理部門集中反饋，并解決問題。由此建立常態(tài)的主客觀形成性評價模式，提升評價模式的互動性，問題反饋的集中性，提升新形式并軌培養(yǎng)的培養(yǎng)成果。

3.2以勝任力為導(dǎo)向的臨床實踐能力評價勝任力，是臨床醫(yī)師必須具備的工作能力，不具備醫(yī)生的崗位勝任力，就無法滿足畢業(yè)后適應(yīng)復(fù)雜的臨床實際工作的需求。并軌培養(yǎng)對研究生培養(yǎng)提出了新要求，筆者所在基地主要從專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床操作技能、人文素養(yǎng)方面重點開展[14]。在既往教學成果研究的基礎(chǔ)上，建立以勝任力為導(dǎo)向的臨床實踐能力評價路徑。評價路徑集中從建立模擬訓(xùn)練操作標準、中醫(yī)臨床實踐技能操作能力、中醫(yī)知識臨床實踐運用能力、患者對住院醫(yī)師臨床實踐能力認可度等方面形成路徑標準術(shù)語名詞條目，形成了完善的評價路徑登記表，管理部門和輪轉(zhuǎn)科室共同完成評價。使學生的崗位勝任力清晰呈現(xiàn)，保障了能力評價有標準可尋、有數(shù)據(jù)可依。

4 討論

目前中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生在3年的時間里，需要完成培養(yǎng)方案中的課程學習、實踐訓(xùn)練、學術(shù)訓(xùn)練等內(nèi)容，還要完成學位論文的撰寫和答辯，同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)又實現(xiàn)了提前進入住院醫(yī)師崗位的臨床工作，學員面臨壓力較大，往往在各個科室輪轉(zhuǎn)時，又由考核評價模式的不完備，導(dǎo)致并未真正完成同質(zhì)的有效輪轉(zhuǎn)，也并未培養(yǎng)出扎實的臨床功底以及中醫(yī)辨證思維能力，理論和中醫(yī)經(jīng)典掌握與臨床實際并未達到有效結(jié)合，導(dǎo)致學生臨床能力參差不齊。中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，應(yīng)區(qū)別于傳統(tǒng)的學生培養(yǎng)模式和社會化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。并軌的新型培養(yǎng)模式應(yīng)該探索新的考核和評價模式。臨床能力考核包括出科考核、階段考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核以及師承成果考核，貫穿于整個規(guī)范化培訓(xùn)過程，是保障培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵?？茖W全面、貫穿全程的考核評價體系，需要通過具體的形式來落實和實施，并經(jīng)過不斷的改進才能保證人才的培養(yǎng)質(zhì)量。是在醫(yī)教協(xié)同模式下，保證研究生人才培養(yǎng)質(zhì)量的必備要求和條件。建立科學、客觀、多維的考核和評價模式，讓中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生無論從專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)學理論知識還是臨床技能方面，都能滿足中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展對高層次人才的需要。