柴鵬飛 張建豐 張 康

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，其癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、上下樓梯痛、活動受限、坐起立行時膝部酸痛不適等，是中老年常見病，女性發(fā)病多于男性[1]。同時我國正在步入人口老齡化國家的行列，因而KOA的發(fā)病率將有增無減，可見其影響巨大。2014年5月—2017年5月，我們采用中藥驗(yàn)方補(bǔ)腎強(qiáng)膝湯內(nèi)服外敷聯(lián)合口服塞來昔布膠囊、僅口服塞來昔布膠囊2種方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所選病例均為本院門診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。2014年5月—2017年5月，共收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的合格病人100例, 隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組50例，男15例，女35例；年齡為51～70歲，中位數(shù)58.7歲；病程1～8年，中位數(shù)4.7年。對照組50例，男16例，女34例；年齡為50～69歲，中位數(shù)56.5歲；病程1.5～7年，中位數(shù)4.2年。本試驗(yàn)方案經(jīng)三門峽市中醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3](第2版，2002年)制定。肝腎不足，筋脈瘀滯型：主癥：1)膝關(guān)節(jié)疼痛；2)腰膝酸軟。次癥：1)膝部腫脹；2)壓痛；3)晨僵；4)怕冷；5)舌胖質(zhì)淡或舌淡，苔薄或薄膩；6)脈沉細(xì)或弦。如存在2個主癥，次癥中存在3個癥狀以上者，即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),證屬“肝腎不足，筋脈瘀滯”型；2)年齡50～70歲，男女不限。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)年齡在50歲以下，或70歲以上的患者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；4)合并有心血管、腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；5)病情嚴(yán)重，難以對藥物的有效性和安全性作確切評價者。

1.5方法

1.5.1治療方法治療組：1)內(nèi)服外敷補(bǔ)腎強(qiáng)膝湯治療；聯(lián)合口服塞來昔布膠囊治療，每次100 mg，每天2次，療程1個月。2)補(bǔ)腎強(qiáng)膝湯的制法與療法：組成：淫羊藿10 g，威靈仙15 g，補(bǔ)骨脂15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，桑寄生30 g，當(dāng)歸15 g，黃芪20 g，熟地黃10 g，木瓜15 g，骨碎補(bǔ)15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川牛膝10 g，獨(dú)活10 g，甘草5 g。用法：內(nèi)服中藥補(bǔ)腎強(qiáng)膝湯,日1劑，水煎，早晚2次分服。熏洗：將上方煮過，藥渣用紗布包好，放入臉盆，加水2000～3000 ml煮沸20～30 min后離火，利用蒸汽熏洗患處，待藥液溫度適宜時直接浸洗及外敷患膝，日2次，每次30 min，療程1個月。對照組：僅口服塞來昔布膠囊治療，用法用量同上。

1.5.2療效及安全性評價方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第2版，2002年)的標(biāo)準(zhǔn)制定。1)癥狀體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)上述指導(dǎo)原則制定主要癥狀與體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、次要癥狀與體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。2)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：臨床癥狀和體征總積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀和體征總積分減少≥70%、<95%；有效：臨床癥狀和體征總積分≥30%、<70%；無效：臨床癥狀和體征總積分減少不足30%。3)單個療效指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：可視模擬量表(VAS)[4]：該方法采用一條10 cm的直線或尺子，兩端標(biāo)明0和10的字樣，0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛，讓病人在直線或尺子上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置。VAS的要求：病人平地行走時疼痛最低達(dá)2 cm者。

1.5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、患病情況、臨床療效的組間比較用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程的組間比較采用t檢驗(yàn)；膝部疼痛VAS積分、臨床總積分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1分組結(jié)果2組患者性別、年齡、病程及患病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較 (例)

2.22組患者臨床療效比較治療組臨床控制7例(14.0%)，顯效17例(34.0%)，有效23例(46.0%)，無效3例(6.0%)，總有效率為94.0%；對照組臨床控制4例(8.0%)，顯效14例(28.0%)，有效21例(42.0%)，無效11例(22.0%)，總有效率為78.0%。經(jīng)分析，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3治療前后疼痛(VAS)積分變化治療前2組VAS積分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組VAS積分均較前明顯減少，治療后2組對比，治療組在改善VAS積分方面效果較對照組好(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS積分變化情況 (例，

2.42組患者治療前后臨床總積分的比較2組患者治療前臨床總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)過治療，治療組與對照組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，說明治療組在降低臨床總積分方面要優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后臨床總積分的比較 (例，

3 討論

目前臨床對于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎的治療多應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶-2特異性抑制劑塞來昔布快速緩解癥狀，且胃腸道不良反應(yīng)小，但隨著服藥劑量及用藥時間的增加，引發(fā)心血管疾病的風(fēng)險會增高[5]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”“膝痹”等范疇[6]，主要病變在骨，是中醫(yī)骨傷科治療的優(yōu)勢病種[7]。本病多由年老體衰，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕、毒邪侵襲，痰瘀氣滯，閉阻骨骼關(guān)節(jié)所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證[8]；故虛則多為肝腎虧虛，實(shí)則為風(fēng)寒濕之邪[9～12]。治療以補(bǔ)益肝腎以固其本，兼以活血化瘀，祛風(fēng)除濕，健脾化痰，舒筋通絡(luò)以治其標(biāo)。補(bǔ)腎活血中藥不但能緩解癥狀，還可延緩病情[13]。根據(jù)上述理論結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬補(bǔ)腎強(qiáng)膝湯以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，同時熏洗、外敷以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、消腫止痛。方中補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、杜仲補(bǔ)肝腎之陽而強(qiáng)筋骨；枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰；熟地黃性微溫、味甘，具滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)精益髓之效；川牛膝兼有補(bǔ)肝腎及行血之效并引藥下行；木瓜舒筋活絡(luò)，并善走下肢；木瓜與牛膝合用以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力，通則不痛；威靈仙、獨(dú)活、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，止痛；桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血活血； 甘草調(diào)和諸藥。方中諸藥合用，補(bǔ)中有行，共奏補(bǔ)腎壯骨、活血止痛之效。另外，藥渣熱敷患膝，一方面可以經(jīng)過溫?zé)嵝?yīng)改善局部血液循環(huán)，另一方面可通過熱力使藥物直達(dá)患部。

研究認(rèn)為[14]，補(bǔ)腎與活血中藥均能延緩軟骨內(nèi)膠原的破壞及性質(zhì)改變，活血中藥可以減緩病變發(fā)展，隨著病情發(fā)展，補(bǔ)腎中藥漸占優(yōu)勢，故早期可以側(cè)重活血，病久可以偏重補(bǔ)腎，對防治膝骨關(guān)節(jié)炎起著重要作用。中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并可刺激軟骨細(xì)胞增生，推遲關(guān)節(jié)軟骨退行性改變；熟地黃能通過調(diào)節(jié)β-腎上腺素能受體而改善腎功能；枸杞子可增強(qiáng)NK細(xì)胞和T細(xì)胞活性，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率；淫羊藿可以抑制炎癥介質(zhì)的釋放，具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15]；黃芪能改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，并具有顯著的抗氧化活性，保護(hù)細(xì)胞免受自由基產(chǎn)生的過度氧化作用的影響；當(dāng)歸、紅花等都具有顯著的抗血栓、抗血小板聚集作用，能加快血液流動，增加紅細(xì)胞變形能力；桑寄生能增強(qiáng)人體免疫力，具有明顯抗炎、抗?jié)B出的作用。

綜上所述，治療組與對照組相比，在緩解患者膝部疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，減輕膝部腫脹等方面，治療組均有明顯優(yōu)勢，優(yōu)于僅口服塞來昔布膠囊。