● 連小蕓

一、深圳公立醫(yī)院藥品管理現狀

作為全國超一流城市，深圳市的公立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)較為發(fā)達，基本能做到從藥品申請采購、審批、質檢、驗收入庫、調價、醫(yī)生處方到藥房發(fā)藥，均通過醫(yī)療管理信息系統(tǒng)進行處理。理論上來說，藥庫藥房可以定期根據信息查詢系統(tǒng)提供的庫存信息對庫存藥品進行及時盤點，做到賬實一致；藥品會計可以隨時查詢醫(yī)療信息系統(tǒng)，方便與財務系統(tǒng)數據核對，做到賬賬一致。而在實際工作中，幾乎沒有一家公立醫(yī)院能做到完全賬實一致和賬賬一致。導致該現象的因素很多，主要因素包括但不限于：一、有些醫(yī)院藥庫驗收后根據送貨單將藥品信息錄入醫(yī)療信息系統(tǒng)，而財務部門則因尚未收到供應商開出的發(fā)票和藥庫移送的入庫單等因素而未入賬，從而造成醫(yī)療信息系統(tǒng)與財務賬不一致。二、藥品結余現象在臨床科室極為常見，尤其是內科和兒科，在藥品使用過程中常常因為劑量用不到那么多而產生結余藥品。各大醫(yī)院對這些結余藥品采取的不同的處理辦法也是導致賬實不一致的重要原因。直接將結余藥品丟棄會造成浪費及環(huán)境污染，因此一些醫(yī)院會允許科室將不存在質量問題且不需要特殊儲存的結余藥品存放入門診藥房或住院藥房，有需要時可以再次領用。但是有些藥房在接收這些結余藥品時未在藥品管理系統(tǒng)中登記入庫信息，儲存時也未將結余藥品和藥房的原有藥品分開存放，由此造成了藥房藥品管理混亂，賬務不清。三、藥庫收、發(fā)藥錄入系統(tǒng)時由于工作疏忽、復核不嚴謹等原因導致錄入信息錯誤，或因科室與藥房、藥房與藥庫之間借藥而未錄入系統(tǒng)等，造成賬實不一致。尤其是門診藥房和急診藥房，由于每天收藥發(fā)藥量龐大而復雜，極易產生差錯和舞弊，賬實不一致的現象就更為嚴重了。

二、藥品內控管理分析

近年來，深圳各市級三甲公立醫(yī)院積極響應主管部門的號召，強化內控制度，提高精細化管理水平，制定了各類內控管理措施。在藥品的管理方面，各公立醫(yī)院均制定了相應的藥事內控管理制度，對基本用藥供應目錄管理、藥品增補及新藥引進審批管理、藥品品種替換淘汰管理、藥品臨時采購管理、醫(yī)院臨床用藥管理、急救藥品及病區(qū)藥品管理、非臨床科室備用藥品管理、藥庫管理等方面進行了制度規(guī)范。但是，大多數醫(yī)院在藥品的財務管理方面的規(guī)定不夠全面和具體。

（一）主要表現以下方面

1.未明確復核機制的建立。由于深圳各公立醫(yī)院均已實現高度信息自動化，對信息系統(tǒng)的依賴程度也非常高，各醫(yī)院在制定內控管理制度時未對復核機制的建立做出明確規(guī)定。實際上，信息系統(tǒng)的數據來源多為人工錄入，報表的自動生成也依賴于取數公式設置的正確性，因此，在日常工作中不應過于信賴信息系統(tǒng)，應當強化復核工作。

2.未具體規(guī)定藥品盤點的方式和方法。各醫(yī)院在制度中通常會規(guī)定“定期檢查藥品質量、數量的變化，每月盤點一次”，但對具體的盤點方式和方法未做規(guī)定。

3.對藥品會計的職責劃分不合理。個別醫(yī)院將藥品會計設在藥庫，負責藥品的日常出入庫記賬，同時也負責藥品實物入庫管理工作。藥品會計既記賬又負責實物入庫管理，不相容職責未進行分離，不能及時發(fā)現并糾正可能產生的錯誤，不利于有效防范舞弊的發(fā)生，也不符合《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》第三十四條“建立健全藥品及庫存物資管理制度和崗位責任制。明確崗位職責、權限，確保請購與審批、詢價與確定供應商、合同訂立與審核、采購與驗收、采購驗收與會計記錄、付款審批與付款執(zhí)行等不相容職務相互分離，合理設置崗位，加強制約和監(jiān)督”的規(guī)定。

（二）針對上述藥品內控管理存在的問題，醫(yī)院應當先補充、完善制度規(guī)定，再據以嚴格執(zhí)行

應對措施可從以下方面進行考慮：

1.針對復核機制的建立問題。首先，對藥庫藥房建立錄入復核機制，設置專人復核校對，防止藥品信息錄入差錯現象發(fā)生；其次，每日下班后對當日的藥品收、發(fā)情況進行核對，檢查所有信息是否已及時、正確地錄入系統(tǒng)，確保藥品信息錄入的完整性和準確性；最后，對系統(tǒng)自動生成的報表進行適當復核，確保報表邏輯關系和數據的正確性。

2.針對藥品盤點的方式和方法問題。首先，盤點的組織工作應當由專人負責，按照藥品的種類和存放地點對應到具體的責任人，并由藥劑科進行抽查和巡查。其次，盤點的時間至關重要，需要合理安排。為避免重復勞動，減少差錯，應當盡量安排患者相對較少的時間段進行盤點，且在盤點前確認財務部門已同步入賬，藥庫藥房均已做好清庫工作。再次，盤點至少應由兩人同行，一人清點，一人核對，防止錯盤、誤盤和漏盤點。另外，可采取抽盤和全盤相結合的方式。藥庫藥房每月至少全面盤點一次，對于常用藥品和價值高的藥品增加不定期抽盤。全面盤點時由財務部門和內審部門派人負責監(jiān)盤，發(fā)現差錯及時處理。盤點時打印盤點記錄并由盤點人和監(jiān)盤人簽字存檔。對盤盈、盤虧的藥品要及時查明原因，上報藥劑科主任，情節(jié)嚴重的要上報醫(yī)院分管領導，按規(guī)定審批后進行相應的賬務處理。通過盤點，及時發(fā)現領用存過程中存在的問題，尋求解決辦法和及時報告，防患于未然。

3.對于藥品會計的職責劃分問題。醫(yī)院應當按照《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》和《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》（財會〔2012〕21號）等文件的相關規(guī)定進行不相容職責分離，合理設置會計崗位和資產管理崗位的工作職責，確保會計監(jiān)督工作的有效進行。

三、藥品成本管理探討

近年來，我國不斷對藥品“零”加成理念進行深化，深圳各公立醫(yī)院已全面實行藥品“零”加成，病患成為了直接的受益者，卻給公立醫(yī)院的運營帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。2018年，深圳各公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入總額的比例均已低于30%。以深圳市人民醫(yī)院為例，2018年藥品收入占比僅為24%，當年因藥品“零”加成導致減少的藥品收入約為1.2億元。這部分減少的收入應該如何彌補呢？除了調整財政補助和醫(yī)療服務價格、拓展醫(yī)療服務范圍等“開源”措施外，還應當從財務管理層面著手，對藥品的成本進行合理把控，以達到“節(jié)流”目的。藥品成本的管理控制措施可從以下方面進行考慮：

（一）降低藥品采購相關配套成本

目前深圳公立醫(yī)院的藥品主要通過全藥網GPO平臺和廣東省藥品電子交易平臺進行采購，對規(guī)范藥品采購秩序和降低藥品采購成本有很好的幫助。另外，可參照福建省限制配送區(qū)域、流通商數量、配送費用、公立醫(yī)療機構回款期等措施，以降低藥品采購的相關配套成本。

（二）降低藥品庫存成本

深圳多家公立醫(yī)院已經開始嘗試除緊缺藥品和急救藥品之外其他藥品“零”庫存管理，以此來降低藥品的庫存管理成本和藥品過期報廢的風險?！傲恪睅齑婀芾砟Ｊ娇梢詫⑨t(yī)院藥品的庫存壓縮到最小狀態(tài)，一方面降低了因庫存占用的資金，另一方面，變庫存采購為根據臨床要求采購，保證了臨床供應，既能滿足臨床需要不缺藥，又能不浪費，不積壓藥品，加快了藥品的流通速度，確保了藥品的質量，也節(jié)約了人力、物力和對庫房的投資，減少了衛(wèi)生資源的浪費，提高了衛(wèi)生資源的利用率。

（三）完善成本控制系統(tǒng)

可引進成本核算管理的相關軟件進行全成本核算，將醫(yī)院運營過程中發(fā)生的各種成本費用合理分配和歸集，按科室進行核算，進行相應的成本分析、經營評價，制定相應的考核指標體系進行成本控制成果考核，促進醫(yī)院全員成本意識，以期達到成本控制的目的。