楊 瑾，王知非，王倩倩，顧寒多

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；3.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

多倫多大學(xué)是享譽(yù)全球的頂尖高等學(xué)府，是加拿大綜合實(shí)力排名第一的大學(xué)。多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院也屬加拿大國內(nèi)頂尖醫(yī)學(xué)院，安大略省35%的家庭醫(yī)生和55%的專科醫(yī)生由此培養(yǎng)。近年來多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在課程體系上進(jìn)行了革命性的改革，以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，采用視頻自學(xué)加標(biāo)準(zhǔn)以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case based learning CBL)整合課程，將原來30課時(shí)/周的課程壓縮至3課時(shí)/周，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和師生滿意度。筆者有幸于2018年10月21日至11月4日赴加拿大參加浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織的教學(xué)技能培訓(xùn)。期間走訪了多倫多大學(xué)，通過課堂講解、實(shí)地考察、交流研討等形式深刻了解了多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程改革?，F(xiàn)介紹該課程體系的教學(xué)目標(biāo)、具體內(nèi)容、實(shí)施過程及評(píng)估方法等，以期為我國高等醫(yī)學(xué)教育改革提供參考和借鑒。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革介紹

1.1 改革理念

以“醫(yī)學(xué)整合”理念為指導(dǎo)，注重整體醫(yī)學(xué)觀念在醫(yī)學(xué)教育中的重要性，重視學(xué)生在學(xué)習(xí)中對(duì)醫(yī)學(xué)觀念進(jìn)行整體的把握，全面推進(jìn)以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育體系。

1.2 教學(xué)目標(biāo)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的核心教學(xué)目標(biāo)在于打破傳統(tǒng)面面俱到、死記硬背的學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，并最終養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，從而培養(yǎng)適合當(dāng)今醫(yī)療社會(huì)發(fā)展需要的，可以在新奇、不確定性的情境中進(jìn)行學(xué)習(xí)和創(chuàng)造，能夠?qū)⒖茖W(xué)與實(shí)踐融為一體的所謂“適應(yīng)性專家”[1]。

1.3 課程改革內(nèi)容

多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2015年起投入500多萬加幣，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一、二年級(jí)在校課程體系(加拿大醫(yī)學(xué)院本科教育一般為4年，后2年主要是臨床輪轉(zhuǎn)，故此次改革主要針對(duì)前2年的在校課程體系)進(jìn)行了大刀闊斧的改革，完全打破傳統(tǒng)分段式的課程體系，將原來解剖、病理生理、臨床、社會(huì)心理學(xué)等總共約30課時(shí)/周的多門課程壓縮為一門3課時(shí)/周的CBL課程。此CBL課程以72個(gè)主病例和由此衍生出來的子病例為基礎(chǔ)，以器官、系統(tǒng)為單元模塊。為了更好地促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和應(yīng)用，課程組老師還制作了一系列標(biāo)準(zhǔn)視頻供學(xué)生課前完成相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的自學(xué)。

1.4 課程特色

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)CBL課程并不完全等同于國內(nèi)普遍開展的CBL教學(xué)，它并不是單純的案例分析，而是立足于臨床實(shí)際案例的，融合了基礎(chǔ)科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)人文等跨學(xué)科、模塊化的CBL課程體系。該體系以器官、系統(tǒng)為單位進(jìn)行多學(xué)科橫向融合，最終成為該醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)唯一的一門醫(yī)學(xué)課程。課程本身立足于將各種零碎的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力，使教學(xué)更好地與臨床接軌，解決臨床實(shí)際問題。課程中所包含的經(jīng)課程研發(fā)小組仔細(xì)挑選和反復(fù)論證的72個(gè)主病例只是浩瀚的臨床病例中的一個(gè)縮影，因而CBL教學(xué)庫并不是面面俱到的。但正是這種留白，可激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探索知識(shí)的無限潛能，進(jìn)而培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。

課程的組織過程也頗為新穎，同一個(gè)病例分2次進(jìn)行，一次為學(xué)生自行討論，一次為教師引導(dǎo)下展開討論。通過前后2次討論和測(cè)試，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象，便于他們對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和應(yīng)用。

1.5 具體實(shí)施方法

1.5.1 成立課程研發(fā)小組 課程研發(fā)小組由1個(gè)課程總監(jiān)、6個(gè)課程主任和各學(xué)科教師組成。由課程總監(jiān)負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和運(yùn)行，課程主任負(fù)責(zé)一個(gè)系統(tǒng)區(qū)塊的課程組織。臨床醫(yī)學(xué)教師作為一線教師負(fù)責(zé)病例準(zhǔn)備和課堂教學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師作為二線教師輔助臨床教師完成自學(xué)視頻制作和病例資料完善。在課程項(xiàng)目運(yùn)行過程中一般先由課程總監(jiān)提出課程設(shè)計(jì)總體指導(dǎo)方針和思路，各位教師提出典型病例，經(jīng)過課程組篩選、討論，課程負(fù)責(zé)人審核后由軟件工程師負(fù)責(zé)將案例編寫成人機(jī)對(duì)話案例操作軟件。同時(shí)自學(xué)視頻也由相關(guān)教師提出后由專業(yè)攝像組完成拍攝工作及剪輯工作。在中央集控的頂層設(shè)計(jì)下完成自學(xué)視頻庫和標(biāo)準(zhǔn)案例庫的建設(shè)，并在課前通過集體備課等手段制定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的區(qū)塊化螺旋上升的課程體系，從而達(dá)到均質(zhì)化的教學(xué)質(zhì)量。該病例庫系統(tǒng)每年更新一次。

1.5.2 CBL教學(xué)周期 目前病例庫里共有72個(gè)主病例，以每周一個(gè)病例的頻率進(jìn)行授課，此為一個(gè)學(xué)習(xí)周期。周六周日學(xué)生通過老師提供的視頻和PDF講義自學(xué)，周一上午教師理論授課，采用翻轉(zhuǎn)課堂、對(duì)話、問卷、問答等方式，也利用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行問診、體格檢查以及醫(yī)患溝通等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時(shí)還包括隨堂測(cè)試。周一下午第一次CBL課，教師不參與，學(xué)生自主討論，其中包含課前測(cè)和課后測(cè)，前后的題目完全相同，不同的是后者有詳細(xì)題解。周二非臨床課程。周三自學(xué)，也可以選修工程學(xué)或電腦編程方面的研究生課程，以便以后可以成為能開發(fā)3D打印和課程軟件APP的全能型復(fù)合醫(yī)學(xué)人才。周四是第二次CBL課，和周一的案例相同，不同的是這次有教師參與，在教師引導(dǎo)下通過“what if”進(jìn)行案例引申，衍生出很多與主案例關(guān)聯(lián)的子案例，培養(yǎng)學(xué)生處理更為復(fù)雜案例的能力。周五是實(shí)踐課，一般安排去醫(yī)院見習(xí)。

1.6 考核評(píng)估方法

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)自從進(jìn)行課程改革以來十分注重考核，尤其是過程考核。一年的理論考核多達(dá)60多次，其中包括36次小測(cè)試，20次考試和3次大考。課程主任負(fù)責(zé)分析監(jiān)控每位學(xué)生的考試成績(jī)并進(jìn)行橫向縱向比較和分析。幫助成績(jī)不理想的學(xué)生找到原因和應(yīng)對(duì)策略，并持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方案與方法。

2 多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革對(duì)我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的啟示

2.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革亮點(diǎn)

2.1.1 深化“醫(yī)學(xué)整合”教學(xué)理念，以能力為導(dǎo)向培養(yǎng)適應(yīng)性專家 多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的理念是以“醫(yī)學(xué)整合”重要思想為指導(dǎo)，教學(xué)目標(biāo)是化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過留有空白的課程體系，最終養(yǎng)成學(xué)生終生學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，真正培養(yǎng)具有專業(yè)的知識(shí)，高超的技術(shù)，更有尊重生命、救死扶傷高尚情懷的適應(yīng)性專家。課程改革核心是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)進(jìn)行融合構(gòu)建了跨學(xué)科模塊化的CBL課程體系。該課程體系有兩個(gè)中心，一是以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，二是以CBL教學(xué)為中心。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)更符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，而CBL教學(xué)則是通過真實(shí)的臨床案例，讓學(xué)生把以往學(xué)習(xí)的零碎知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來，達(dá)到融會(huì)貫通[2]。并在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中，遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，始終將醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相融合。

2.1.2 打造良好教學(xué)氛圍，積極倡導(dǎo)主動(dòng)學(xué)習(xí) 在課程的具體實(shí)施過程中改變以往教師是知識(shí)的施予者，而學(xué)生是知識(shí)的接受者的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式。在這種新的課程體系中教師的任務(wù)是為學(xué)生提供各種學(xué)習(xí)資源，提供促進(jìn)學(xué)習(xí)的氛圍，讓學(xué)生自己決定如何學(xué)習(xí)。

多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在課程運(yùn)行過程中十分注重良好教學(xué)氛圍的營造，盡其所能地給學(xué)生營造一個(gè)安全的、支持的同時(shí)又是激勵(lì)的、略帶挑戰(zhàn)的教學(xué)環(huán)境[3]。通過“think-pair-share”(思考-結(jié)對(duì)-發(fā)言)等教學(xué)模式[4]，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，大膽表達(dá)所思所想。良好的師生互動(dòng)不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，而且對(duì)學(xué)生的創(chuàng)造性和批判性思維很有益處，便于學(xué)生將所學(xué)知識(shí)更直接地運(yùn)用于實(shí)際臨床工作。

同時(shí)他們還十分注重學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)，比如利用標(biāo)準(zhǔn)化的視頻教學(xué)促使學(xué)生自學(xué)，幫助他們養(yǎng)成自學(xué)的好習(xí)慣，而自學(xué)能力是終身學(xué)習(xí)能力非常重要的一環(huán)。

2.1.3 考試強(qiáng)化型學(xué)習(xí)，及時(shí)查漏補(bǔ)缺 多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院還十分注重過程考核，幾乎每次課都有測(cè)試，每一周都有考核。這種方法可以及時(shí)了解學(xué)生平時(shí)的學(xué)習(xí)情況和表現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生建立正確的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成長(zhǎng)期學(xué)習(xí)的習(xí)慣。同時(shí)也便于及時(shí)反饋教師的教學(xué)質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，十分值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

2.2 對(duì)我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的啟示

加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革的思路和核心要素，可供我國高等醫(yī)學(xué)院校課程體系改革借鑒。建議國內(nèi)高校應(yīng)加大醫(yī)學(xué)本科課程體系改革步伐，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中，應(yīng)遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，始終將醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相融合。多開發(fā)一些以系統(tǒng)、器官為單元的整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及社會(huì)心理學(xué)等多方位知識(shí)體系的融合性應(yīng)用型課程，真正培訓(xùn)以能力為導(dǎo)向的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

在平時(shí)的教學(xué)實(shí)施過程中，應(yīng)該注重良好教學(xué)氛圍的營造，靈活運(yùn)用多種新型教學(xué)方法和教學(xué)手段。目前在互聯(lián)網(wǎng)的大時(shí)代背景下，微課、慕課、多媒體等教學(xué)手段正在興起，希望能加大基于視頻教學(xué)的精品課程改革力度，大力促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)。同時(shí)提倡小班化教學(xué)，因地制宜地運(yùn)用多種教學(xué)方法，如床邊教學(xué)“一分鐘導(dǎo)師”，PBL和CBL聯(lián)合教學(xué)模式，靈活運(yùn)用“think-pair-share”模式促進(jìn)反思及模擬和仿真教學(xué)等，真正激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，倡導(dǎo)主動(dòng)學(xué)習(xí)，快樂學(xué)習(xí)。

注重過程考核，利用碎片時(shí)間，因地制宜地開展形成性評(píng)估?？己藘?nèi)容并不一定拘泥于筆試，同時(shí)可包括臨床觀察、面試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)等。不僅有利于學(xué)生及時(shí)了解自身的學(xué)習(xí)情況，查漏補(bǔ)缺，同時(shí)也有利于教師及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，以便及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法。

多倫多醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程改革以培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)用能力為目標(biāo)，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，課程計(jì)劃更符合認(rèn)知規(guī)律和學(xué)科之間的聯(lián)系，真正將學(xué)與用結(jié)合，很值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。我們應(yīng)該從自身?xiàng)l件出發(fā)，加快課程改革步伐，以勝任力為導(dǎo)向來設(shè)計(jì)相應(yīng)的課程內(nèi)容和教學(xué)方法。