文/廖 化 海 韻

（作者單位：《中國醫(yī)療保險》雜志社）

我國長期照護保險制度尚未全面建立，國家層面的試點于2016年開始。青島市基于問題導向，積極應對人口老齡化，在全國率先探索建立旨在解決失能失智老人照護缺失難題的長期照護保險制度。

青島市1987年即步入老齡化社會，老年人口基數(shù)大、增長快、高齡化特點突出。截至2018年底，全市60歲以上戶籍老年人口183.5萬人，占總?cè)丝诒壤_22%。這其中，約有30萬失能失智老人，生活不能自理，迫切需要社會性的長期照護保障。

1 制度發(fā)展歷程

1.1 建立長期護理保障制度

青島市探索建立長期照護保障起步早，過程長。2002年探索建立了家庭病床，2006年建立老年醫(yī)療護理，2011年探索建立醫(yī)療專護制度。這些政策的實施，緩解了失能者家庭的醫(yī)療護理負擔，同時也為實行長期照護保險制度奠定了基礎(chǔ)。

2012年7月, 青島市出臺《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》，重點解決重度失能人員醫(yī)療護理問題。這是該市解決失能人員照護難題的制度創(chuàng)新。

從2015年起，隨著基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的配套文件，青島市人社局出臺了《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，將農(nóng)村參保人員也納入長護保險保障范圍，并于當年開始引入商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦，從經(jīng)辦力量擴充、監(jiān)管能力提升、專業(yè)技術(shù)手段加強等多個方面給予支持。

1.2 探索建立針對失智老人的精準護理保障制度

2016年，青島市被確定為國家首批長護保險試點城市。為更好落實國家試點意見，2017年青島市印發(fā)《關(guān)于將重度失智老人納入長期護理保險保障范圍并實行“失智專區(qū)”管理的試點意見》（青人社發(fā)〔2016〕27號），對失智人員醫(yī)療護理和生活照料兩方面的基本需求給予制度保障。實行“失智專區(qū)”管理，在全國率先探索建立針對失智老人的精準護理保障制度。

1.3 探索實施整合式新型長期護理保險制度

2018年，青島以市政府名義印發(fā)了升級版《青島市長期護理保險暫行辦法》，探索實施整合式新型長期護理保險制度，實現(xiàn)了護理保險制度的創(chuàng)新升級。以多元化籌資為前提，以落實職工生活照料待遇為重點，以整合式照護服務為主線，著力構(gòu)建籌資渠道多元化、保障內(nèi)容多層次、服務提供精準化、經(jīng)辦管理標準化、質(zhì)量監(jiān)控信息化的保障模式。

2 制度創(chuàng)新及特點

2.1 多渠道籌資，破解資金來源難題

早在2012年，在沒有國家上位法的情況下，青島市主要通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)籌集資金。而今，職工護理保險資金通過醫(yī)保基金劃撥、財政補貼、個人賬戶代扣渠道籌集。其中，醫(yī)保統(tǒng)籌金按照基本醫(yī)保繳費基數(shù)總額0.5%的比例按月劃撥，占總籌資額的65.9%，承擔了主要的籌資責任；財政按照每人每年30元標準予以補貼；第三部分是按照醫(yī)保個人繳費基數(shù)0.2%的比例，從在職職工本人醫(yī)保個人賬戶資金中按月代扣。以上三項籌資年籌資總額12.9億元。居民護理保險資金目前仍采取醫(yī)?；饎潛芊绞?，按照不超過當年居民醫(yī)?；鸹I集總額10%的比例劃轉(zhuǎn)，年籌資總額約5億元。

為確保基金安全，青島建立了風險調(diào)劑金。每年從職工和居民護理保險資金中按5%的比例提取建立風險調(diào)劑金，每年約6000萬元，統(tǒng)一用于職工、居民護理保險資金的風險調(diào)劑和儲備。

2.2 與醫(yī)保有序銜接，同時理清邊界

青島建立的整合式照護服務模式和無縫銜接的服務保障機制，旨在為失能失智人員提供及時、連續(xù)、整合式的照護服務。服務內(nèi)容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長期護理、生活照料、功能維護（康復訓練）、安寧療護、臨終關(guān)懷、精神慰藉等基本照護服務。重點對護理政策和服務資源進行整合，要求同一家定點護理服務機構(gòu)負責對參保人的需求進行統(tǒng)籌考慮和整體提供，較好解決了以往照護服務碎片化問題。在保障內(nèi)容上，與醫(yī)保有序銜接，同時注意理清邊界。這里的“醫(yī)療”不是傳統(tǒng)意義上以治愈、搶救為目的的醫(yī)療，而是對疾病不可逆人員給予的一種維持性醫(yī)療照顧；這里的“康復訓練（功能維護）”主要是對長期臥床人員進行的按摩、康復，與傳統(tǒng)意義上的康復訓練不同。

2.3 科學設(shè)定報銷比例和結(jié)算標準

青島市按照分類實施原則，梯次推進城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民護理保險。其中，職工護理保險兼顧醫(yī)療護理和生活照料等待遇，在全市同步實施；居民護理保險暫以保障醫(yī)療護理為主，生活照料等待遇根據(jù)資金籌集情況適時推進。

按照權(quán)利與義務對等原則，對職工和居民設(shè)定不同的待遇標準：參保職工報銷比例為90%，參保居民報銷比例為70%—80%。個人醫(yī)療費根據(jù)其實際消費按比例報銷。職工基本生活照料費實行限額結(jié)算方式，并與評估等級掛鉤。失能評估等級為三、四、五級的，入住機構(gòu)每月按照660元、1050元和1500元的限額標準支付。對居家的參保人，每周最多可享受3、5、7個小時的照護服務，每小時按照50元標準結(jié)算。重度失智職工比照失能人員評估五級享受基本生活照料待遇。

2.4 服務形式精準設(shè)計,需求供給突出整合式照護理念

青島市堅持以需求為中心，精準設(shè)計“4+3”護理服務形式，滿足不同群體多樣化需求。按照“群體分類、需求分類、服務分類”原則，針對失能人員的實際需要設(shè)計了4種服務形式：依托二級醫(yī)院開展“專護”，依托護理院（養(yǎng)老院）開展“院護”，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)登門開展“家護”，在農(nóng)村地區(qū)依托衛(wèi)生室開展“巡護”。針對失智人員，實行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計了“長期照護”“短期照護”和“日間照護”3種服務形式。

在服務方式上，充分考慮參保人實際需求與現(xiàn)實供給可能，將其迫切需要的醫(yī)療護理、生活照料、康復訓練（功能維護）、精神慰藉等多層面需求統(tǒng)籌考量，突出護理機構(gòu)的全鏈條服務責任，既能夠在養(yǎng)老護理院和居家提供專業(yè)化服務，又能夠為家庭照料者提供技能培訓和技術(shù)支持，促進醫(yī)療、養(yǎng)老、照護服務等各類資源深度整合，解決以往照護服務碎片化問題。

2.5 強化服務監(jiān)管，確?；鸢踩?/h3>

為了保障制度健康運行，青島市建立了一系列監(jiān)管服務機制。

一是建立長期照護需求等級評估制度。借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，青島市制定了本地化的失能人員需求等級評估標準、評估工具和評估流程。評估結(jié)果分為六級（0-5級），其中，三、四、五級可享受照護待遇，對失智人員，由臨床專家根據(jù)疾病診斷意見和MMSE量表等綜合確定，病情達到重度者方可享受待遇。

二是建立護理服務機構(gòu)資質(zhì)準入制度，明確準入標準和條件并實行協(xié)議管理, 堅持公立、民營一視同仁，鼓勵社區(qū)嵌入式微型連鎖機構(gòu)發(fā)展。

三是開發(fā)護理保險業(yè)務經(jīng)辦和服務專用App，實行智能監(jiān)管。通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對機構(gòu)上門服務情況實時監(jiān)控，確保服務質(zhì)量和基金安全。

四是對護理服務實行標準化管理。標準化管理流程圖在全市護理保險定點服務機構(gòu)統(tǒng)一上墻公布，主動接受監(jiān)督，確保其提供的護理服務有目標、有計劃、有執(zhí)行、有評價。

五是建立社商合作經(jīng)辦機制。堅持政府主導下的社會共治，加強和社會有關(guān)方面的合作溝通和互動，依托商保公司和長期照護協(xié)會等專業(yè)第三方機構(gòu)參與服務和監(jiān)管，參與照護人才培訓、護理機構(gòu)輔導、促進服務質(zhì)量提升等，有效提升監(jiān)管績效。

六是評估管理標準化。健全標準化的申辦流程，參保人員從待遇申請、機構(gòu)初篩、評估結(jié)論下達等各環(huán)節(jié)全部實行標準化管理，并引入第三方機構(gòu)負責失能人員評估，提高評估工作績效。

3 制度實施效果

目前，青島長護保險制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，惠及860萬城鄉(xiāng)參保人。其中，職工374萬人，居民486萬人。7年來，累計支付護理保險資金17億元，惠及6萬多名重度失能失智人員。從運行情況看，取得了“個人家庭減負擔、護理機構(gòu)得發(fā)展、基金支出增績效”的顯著成效，走出了失能失智社會化照護新路子。

3.1 照護難題得到有效破解

2018年4月升級版長護險制度實施以來，全市65.8萬名60歲以上參保職工中，1.94萬名重度失能失智人員享受到保障待遇，實際保障率2.9%。從全國范圍看，60歲以上人員完全失能率約為3%，青島職工護理保險基本實現(xiàn)應保盡保。一年間，青島市支付護理保險資金3.2億元，其中醫(yī)療費2.5億元，照護服務費0.7億元。共有1.43萬名職工享受了居家照護服務，護士、護理員等專業(yè)照護人員共上門服務77.5萬人次，累計服務134.1萬小時。過去“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局發(fā)生根本性改變。近2萬人在享受良好照護服務后，有尊嚴地走完人生最后旅程。長護保險制度，通過共建共享，減輕了失能失智人員家庭經(jīng)濟負擔和照護壓力，明顯增強了其獲得感，維護了代際之間的良好關(guān)系，提升了人民對未來的預期，有利于促進社會和諧穩(wěn)定，體現(xiàn)社會文明進步。

3.2 護理服務市場快速培育發(fā)展

我國老齡化來勢猛、發(fā)展快，養(yǎng)老照護服務業(yè)相對滯后。許多失能失智老人在家居住無人照料，聘人照料和入住機構(gòu)拿不起錢，想入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的低收費養(yǎng)老機構(gòu)又一床難求。老年護理的社會需求很大，單靠政府投入，財政無法承受。社會力量掙不到錢也不愿投入，這個矛盾在各地都很突出，亟待解決。青島實施長期護理保險后，有了基金的支付，增強了社會力量投入長期照護服務業(yè)的吸引力。目前該市護理服務機構(gòu)已發(fā)展到700多家，其中民營機構(gòu)近九成，護理保險服務平臺基本形成，促進了養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，帶動了創(chuàng)業(yè)就業(yè)。全市專業(yè)從事照護服務的人員超過1.5萬人。

護理服務機構(gòu)專業(yè)素質(zhì)和服務能力明顯提高。以失智照護為例，由于照護難度大，長護制度建立前，絕大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)拒收失智老人，即使接收了，護理方式和內(nèi)容也簡單粗暴，缺少人文關(guān)懷，有的機構(gòu)甚至對老人進行捆綁約束。2017年以來，先后三批15家單位納入試點，經(jīng)過兩年運行，情況有了明顯變化。參與試點的單位從以前的簡單看護，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療護理、生活照料、心理疏導、精神慰藉、情感照護等全方位專業(yè)服務，更加注重人性化，著重進行情感護理。有的學習借鑒先進國家失智專業(yè)照護經(jīng)驗和理念，形成了自己的服務特色；有的護理服務機構(gòu)積極改造設(shè)施設(shè)備、提升照護服務能力，吸引失智老人入住，形成了良性競爭環(huán)境。目前失智專區(qū)管理模式已在全市全面推開。

以青島市福彩四方老年公寓為例。該機構(gòu)在未開展長期護理保險業(yè)務之前，設(shè)有醫(yī)務室，只有一個大夫、一個護士。據(jù)院長楊乃發(fā)介紹，老年公寓在2002年以公建民營的方式成立，當時社會上還沒有什么失能失智專業(yè)照護的概念，連年虧損，只能通過其它經(jīng)營項目（洗浴中心）來彌補養(yǎng)老院的虧空，勉強維持運營。自從承擔長期護理保險業(yè)務以來，該老年公寓運營情況明顯改善，現(xiàn)在擁有醫(yī)護人員89人，除了為入住機構(gòu)的老人提供醫(yī)療護理服務，還面向周邊社區(qū)居民，服務范圍進一步延伸。醫(yī)療條件也不斷改善，服務水平不斷提高，老年公寓步入健康發(fā)展軌道。

3.3 醫(yī)療資源實現(xiàn)優(yōu)化利用

青島長護保險實施后，絕大多數(shù)失能失智老人回歸家庭和養(yǎng)老院，不再滯留在大醫(yī)院，這樣，社會性住院問題，即老年人常年住院壓床問題得到明顯緩解，高精尖的臨床醫(yī)療資源得以優(yōu)化利用。累計支付的17億元護理保險資金，共結(jié)算了2600萬天的居家或在院護理服務。經(jīng)測算，同樣資金如購買二、三級醫(yī)院住院服務是180多萬天，相差14倍。可見，醫(yī)?；鹗褂眯б娲蟠筇岣摺?/p>

3.4 居家護理實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展

青島市居家照護服務人數(shù)占總數(shù)七成，基本形成以居家為主，社區(qū)、機構(gòu)為輔的照護格局。居家照護是青島照護服務體系建設(shè)的基礎(chǔ)，越來越受到老年人和家屬的歡迎。在青島市政府的扶持和政策引導下，本地的居家照護服務公司（如言林居家）引進國際上先進的居家照護模式，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和創(chuàng)新的服務方式，通過專業(yè)護理措施和高效管理手段，以較低的運行成本提供了高質(zhì)量的照護服務，使服務對象足不出戶就能得到專業(yè)的健康照護。

張華是一位64歲的退休女工，2018年10月因腦膠質(zhì)瘤成了植物人，需要經(jīng)常更換胃管、尿管，預防褥瘡等，這對沒有專業(yè)護理能力的普通家庭來說是個災難。如果選擇“院護”，經(jīng)濟上有困難，如果家屬選擇自己在家照護，又缺乏專業(yè)能力和足夠的精力。李圣義是張華的老伴，63歲，退休金只有2200元。正當他對生活陷入絕望之際，醫(yī)保部門及時為其辦理了居家照護需求等級評估，言林居家安排護士小譚每周提供7小時上門服務。居家照護50元/小時，個人只需承擔10%，每月費用不到150元?，F(xiàn)在，李圣義沒了后顧之憂，逢人就說：“感謝國家，要不是有了好政策，我真就跳樓了！”

護士小譚是位31歲的男青年，曾在一家三甲綜合醫(yī)院工作四年。他每天為張華提供的服務主要包括：尿管護理、胃管護理、皮膚護理、生命體征檢測等。如遇突發(fā)情況，這種基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的上門服務模式，會派單給距離最近的護士或護理員上門處理，就像美團外賣和滴滴打車一樣，及時響應，隨叫隨到，非常適合居家護理服務的需求。

4 體會與思考

7年來，青島始終圍繞“為了什么人”“重點解決什么問題”進行總體制度架構(gòu)設(shè)計，實施漸進式改革，重點突破、分步實施，試點先行、循序漸進，實現(xiàn)了護理保險制度從無到有、從職工到居民、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從保障失能到兼及失智、從解決醫(yī)療護理到提供生活照料，從落實照護待遇到開展延緩失能失智的持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，不斷拓展保障范圍，豐富保障內(nèi)容，完善制度體系。

4.1 以基本醫(yī)保為依托，以醫(yī)療護理為突破口，以城鄉(xiāng)整合為契機，漸進實施并完善長護保險

青島市先是通過家庭病床等方式將失能老人的醫(yī)療護理相關(guān)費用納入醫(yī)保支付范圍，再在醫(yī)保框架內(nèi)建立醫(yī)療護理保險，不必另行籌集基金和另設(shè)操作管理平臺，相對容易一些。通過一個過渡性的制度，逐步擴大保障范圍，探索籌資渠道，積累管理經(jīng)驗，培育服務隊伍，完善護理服務和經(jīng)辦管理平臺，最后水到渠成地建立了真正的長期護理保險制度。

政策完善的過程中，又以基本醫(yī)保制度實施城鄉(xiāng)整合為契機，青島長護保險實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋。目前居民籌資水平仍偏低，且允許參保居民根據(jù)自身情況選擇繳費檔次，享受不同的待遇標準。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，居民兩檔待遇逐年接近，正在逐步走向保障水平的統(tǒng)一。這項政策對于縮小城鄉(xiāng)差別、促進社會和諧也具有重要意義。

4.2 大力扶持民營照護機構(gòu)發(fā)展，社會力量成為長期照護服務體系的主體

青島市堅持公立、民營一視同仁，建立市場化競爭機制，通過政策扶持，鼓勵引導醫(yī)療機構(gòu)承擔長護保險業(yè)務。穩(wěn)定持續(xù)的資金注入，撬動了社會資源向養(yǎng)老照護領(lǐng)域配置。通過鼓勵民營養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，為在院參保人提供專業(yè)化護理服務，鼓勵社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展上門居家照護，促進社區(qū)民營照護機構(gòu)的發(fā)展。目前，民營機構(gòu)承擔業(yè)務量占98%以上，成為照護服務的主力。這是青島長護保險形成良性發(fā)展和保持競爭活力的關(guān)鍵。

4.3 立足國情，堅持國際視野，彰顯特色

發(fā)達國家和地區(qū)對護理保險制度進行了幾十年探索實踐，積累了寶貴的經(jīng)驗和教訓。青島注重把握國際發(fā)展新趨勢，充分考慮“疾病和衰老”并存的帶病老齡化現(xiàn)實（青島7年的數(shù)據(jù)顯示，需要照護的老人帶病率98%以上）。為此，青島市基于對美國華人社區(qū)興起的“老人全包式照護服務”、日本介護保險2025年規(guī)劃目標“發(fā)展全人醫(yī)療及社會照護整合系統(tǒng)”、我國臺灣地區(qū)長照2016年啟動的整合式照護服務試點項目等的思考和借鑒，堅持以需求為中心，基于整合資源和效率提升考慮，對保障內(nèi)容和服務資源進行有機整合，實行整合式照護模式，并規(guī)定享受護理保險待遇期間不享受醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)與醫(yī)療保險既厘清邊界又有序銜接，這是青島長護保險制度設(shè)計和運行的一個鮮明特點。

世界銀行預計，2050年我國65歲以上人口占比將達到26%，我國將以極快的速度進入超高齡社會（65歲以上人口超占比超過21%，WHO）。屆時長期照護保險制度可持續(xù)發(fā)展將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。日本、德國、英國及我國臺灣地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，被動給予失能失智人員護理保障的做法，已讓其政府財政不堪重負。開展延緩失能失智工作成為發(fā)達國家和地區(qū)積極應對老齡化的新趨勢和重要政策選擇。為此，青島超前謀劃，提前應對，在國內(nèi)率先提出開展延緩失能失智工作，這是該市積極應對老齡化挑戰(zhàn)的又一創(chuàng)新舉措。