（青島市社會保險事業(yè)局 青島 266000）

青島市自2012年試行“長期醫(yī)療護理保險制度”以來，堅持走創(chuàng)新-實踐-再創(chuàng)新的制度建設(shè)之路。在為失能人員提供保障的同時，于2017年又將失智人員納入制度保障。2018年探索實施“全人全責(zé)”長期護理保險制度，市政府印發(fā)了《青島市長期護理保險暫行辦法》，強調(diào)堅持以人民為中心，以失能失智人員整體照護需求為導(dǎo)向，以整合式照護服務(wù)為主線，構(gòu)建保障內(nèi)容多層次、籌資渠道多元化、服務(wù)提供精細化、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦全程信息化的“全人全責(zé)”長期護理保險制度。

1 構(gòu)建長期護理保險制度的“四梁八柱”

1.1 “全人全責(zé)”整合式照護模式

1.1.1 保障需求突出“全人”

“全人”即全面考慮人的需要，主要是從需求側(cè)出發(fā)，將失能失智人員醫(yī)療護理、生活照料等多方面的照護需求作為一個整體，進行統(tǒng)籌設(shè)計和制度安排，確保參保人獲得的照護服務(wù)是整合的，而不是割裂的。在確定保障內(nèi)容時，堅持以整合式照護服務(wù)為核心，在原來醫(yī)療護理保障基礎(chǔ)上，將生活照料、康復(fù)訓(xùn)練（功能維護）、精神慰藉等多層面內(nèi)容納入護理保障范圍。重點保障完全失能人員和重度失智人員。與醫(yī)保進行有序銜接，同時注意理清邊界。這里的“醫(yī)療”不是傳統(tǒng)意義上以治愈、搶救為目的的“醫(yī)療”，而是對疾病已不可逆人員給予的一種維持性醫(yī)療照顧；這里的“康復(fù)訓(xùn)練（功能維護）”主要是對長期臥床人員進行的按摩、康復(fù)，與傳統(tǒng)意義上的康復(fù)訓(xùn)練也不同。

1.1.2 服務(wù)供給突出“全責(zé)”

“全責(zé)”主要是從供給側(cè)出發(fā)，突出護理機構(gòu)在提供專業(yè)化服務(wù)和對居家服務(wù)技術(shù)支持的全鏈條責(zé)任，是對護理服務(wù)機構(gòu)提出的新要求。即參保人的醫(yī)療護理、生活照料等多方面的照護需求，由同一家護理服務(wù)機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)籌考慮和整體照護安排，對照護人員提出新標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保參保人獲得的照護服務(wù)及時、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、責(zé)任清晰。促進醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)等各類資源深度整合，解決以往失能失智人員獲得的照護服務(wù)碎片化問題。重點明確了60項技術(shù)性較強或者家庭照料者不能獨立完成的居家照護服務(wù)項目。

1.2 科學(xué)的政策體系

1.2.1 籌資渠道多元化

青島護理保險資金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，對職工和居民護理保險資金分別籌集。其中，職工護理保險資金是通過醫(yī)保基金劃撥、財政補貼、個人賬戶代扣等渠道籌集。一是從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，并按照基本醫(yī)保繳費基數(shù)總額0.5%的比例按月劃撥，占總籌資額的65.9%，承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任。二是財政按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補貼。三是按照醫(yī)保個人繳費基數(shù)0.2%的比例，從在職職工本人醫(yī)保個人賬戶資金中按月代扣。以上三項籌資模式預(yù)計年籌資總額10億元。目前仍采取醫(yī)保基金劃撥的方式，按照不超過當(dāng)年居民醫(yī)保基金籌集總額10%的比例進行劃轉(zhuǎn)，年籌資總額約3億元。

為確?；鸢踩?，建立了風(fēng)險調(diào)劑金。每年從職工和居民護理保險資金中按5%的比例提取，建立風(fēng)險調(diào)劑金近6000萬元，統(tǒng)一用于職工居民護理保險資金的風(fēng)險調(diào)劑和儲備。

1.2.2 待遇支付差別化

按照權(quán)利與義務(wù)對等原則，對職工和居民設(shè)定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保職工報銷比例為90%，參保居民報銷比例為70%—80%。同步解決職工醫(yī)療護理和生活照料問題。對參保居民首先解決醫(yī)療護理，根據(jù)資金籌集和農(nóng)村服務(wù)能力等情況，再逐步解決居民生活照料問題。

結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：按照不同的評估等級和服務(wù)形式，設(shè)定了不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其中，醫(yī)療護理費實行定額包干結(jié)算方式，與“專護”“院護”“家護”“巡護”以及“失智專區(qū)”定點機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為180元/天、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年、65元/天。生活照料費實行限額結(jié)算方式，并與需求等級掛鉤。需求等級為三、四、五級的，入住機構(gòu)的參保人每月按照660元、1050元和1500元的限額標(biāo)準(zhǔn)支付。對居家的參保人，每周最多可享受3、5、7個小時的照護服務(wù)，每小時按照50元的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

1.3 完善的服務(wù)體系

1.3.1 服務(wù)方式精細化

在服務(wù)方式上，針對不同人群的多層次多樣化照護需求，設(shè)計了“4+3”護理服務(wù)形式，精準(zhǔn)解決他們的現(xiàn)實需要。針對完全失能人員，設(shè)計了“專護”“院護”“家護”和“巡護”4種服務(wù)形式。“專護”是指二級及以上住院定點機構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療專護區(qū)提供的長期在院照護服務(wù)；“院護”是指具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)的醫(yī)養(yǎng)院護區(qū)提供的長期在院照護服務(wù)；“家護”是指社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)照護人員通過上門形式，提供的長期居家照護服務(wù)；“巡護”是指護理服務(wù)機構(gòu)（含一體化管理的村衛(wèi)生室）照護人員通過上門形式，提供巡診照護服務(wù)。

針對重度失智人員，實行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計了“長期照護”“短期照護”和“日間照護”3種服務(wù)形式?！伴L期照護”是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供不間斷的全日制長期照護服務(wù)；“日間照護”是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供日間托管照護服務(wù)；“短期照護”（又稱“喘息服務(wù)”）是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供的短期照護服務(wù)，原則上一年不超過60天，旨在使家庭照料者在工作、出差、生病、疲勞時得到短時間的喘息休整。在專區(qū)內(nèi)，原則上不允許對老人進行捆綁約束，重視人的尊嚴，強調(diào)人性化服務(wù)，失智老人在專區(qū)內(nèi)除了可享受醫(yī)療護理和生活照料外，還可享受到專業(yè)人員提供的精神慰藉、心理干預(yù)等情感照護。

1.3.2 服務(wù)隊伍專業(yè)化

建立政府主導(dǎo)、多方參與、專業(yè)運營的社會治理機制。設(shè)置護理保險職能處室，成立市長期照護保險協(xié)會。通過公開招標(biāo)、購買服務(wù)的方式，確定兩家商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦管理，實行政府主導(dǎo)下的社商合作。建立專業(yè)化的護理服務(wù)隊伍能力提升機制，通過就業(yè)補助金和福彩公益金的支持，提升照護人員的專業(yè)化、職業(yè)化水平。建立家庭照料者專業(yè)照護培訓(xùn)指導(dǎo)機制，通過定額結(jié)算、結(jié)余留用等方式，引導(dǎo)定點護理機構(gòu)加強對家庭照料者的專業(yè)技術(shù)支持，提高家庭照料者的專業(yè)照護能力和水平，促使非正式服務(wù)與專業(yè)服務(wù)有機結(jié)合。

1.4 精準(zhǔn)的監(jiān)管體系

1.4.1 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化

建立標(biāo)準(zhǔn)化的需求等級評估機制，借鑒國際做法，立足實際制定需求等級評估標(biāo)準(zhǔn)，共分六級（零至五級），其中三、四、五級的可享受護理保險待遇；健全標(biāo)準(zhǔn)化的申辦流程，參保人員從待遇申請、機構(gòu)初篩、評估結(jié)論下達、待遇享受、服務(wù)提供及管理等各環(huán)節(jié)全部實行標(biāo)準(zhǔn)化管理；建立標(biāo)準(zhǔn)化的定點機構(gòu)準(zhǔn)入機制，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和流程，實行能進能出動態(tài)管理。堅持公立、民營一視同仁，鼓勵社區(qū)嵌入式微型連鎖機構(gòu)發(fā)展。

1.4.2 經(jīng)辦全程信息化

建立信息化全流程網(wǎng)上辦理經(jīng)辦機制，依托醫(yī)保一體化系統(tǒng)，開發(fā)護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)待遇申請、等級評估、費用審核與撥付等工作全部實現(xiàn)“零跑腿”；建立信息化智能監(jiān)管機制，開發(fā)手機智能監(jiān)管APP，通過GPS定位、指紋采集、圖像采集等技術(shù)手段，實現(xiàn)對誰照護、照護誰、在哪照護、照護什么、照護時間等進行全程監(jiān)控；建立信息化患者滿意度評價機制，在智能監(jiān)管APP上，開發(fā)滿意度評價功能模塊。

2 運行績效

2.1 照護難題得到有效破解

累計近6萬失能失智人員享受到護理保障待遇，平均年齡83.1歲，平均護理天數(shù)為822天/人，每天人均費用77.6元，人均個人負擔(dān)8.3元。過去“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局發(fā)生根本性改變。居家照護服務(wù)占89.6%，基本形成以居家為主，以社區(qū)、機構(gòu)為輔的照護格局。近1.5萬人在享受良好的照護服務(wù)后，有尊嚴地走完人生最后旅程。長護制度有力促進了社會和諧與社會文明。

2.2 醫(yī)療資源實現(xiàn)優(yōu)化利用

社會性住院問題、長年住院壓床問題得到有效解決，高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。累計支付15億元護理保險資金，共購買了2504萬天的護理服務(wù)。經(jīng)測算，同樣的資金只能購買二、三級醫(yī)院170多萬天的住院服務(wù)，相差15倍，醫(yī)保基金使用效益大大提高。

2.3 護理服務(wù)市場快速培育發(fā)展

通過政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動，青島養(yǎng)老服務(wù)市場得到快速發(fā)展。目前護理服務(wù)機構(gòu)已發(fā)展到689家，其中民營機構(gòu)占90%以上。護理保險服務(wù)平臺基本形成，促進了養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，帶動了創(chuàng)業(yè)就業(yè)。全市專業(yè)從事照護服務(wù)的人員已超過1.5萬人。

3 思考和建議

3.1 制度設(shè)計堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)

護理保險制度建設(shè)的理念、目標(biāo)和行動方案應(yīng)遵循中國社會保障發(fā)展規(guī)律。堅持全覆蓋，以人民為中心，最終惠及所有城鄉(xiāng)參保對象；堅持保基本，盡力而為、量力而行，擺正角色定位，政府不大包大攬，個人、家庭、用人單位、社會和政府責(zé)任分擔(dān)，從保障基本權(quán)益做起，合理界定保障內(nèi)容；堅持多層次，在著力搭建社會保險架構(gòu)的基礎(chǔ)上，下一步應(yīng)積極發(fā)展商業(yè)護理保險，深入開展社商合作；堅持可持續(xù)，權(quán)利與義務(wù)對等，待遇與經(jīng)濟發(fā)展階段和財力水平相適應(yīng)，較低水平起步，在發(fā)展中保障和改善民生，超前防范制度運行的財務(wù)風(fēng)險。

3.2 實施路徑堅持問題導(dǎo)向、重點突破、分步實施

建立護理保險制度是一項重大的民心工程，挑戰(zhàn)和壓力巨大。6年來，青島始終圍繞“為什么人”“重點解決什么問題”進行總體制度設(shè)計，實施漸進式改革，重點突破、分步實施，試點先行、循序漸進，實現(xiàn)了護理保險制度從無到有，從職工到居民、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從保障失能到保障失智、從解決醫(yī)療護理到保障生活照料的持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，經(jīng)得起時間和實踐的檢驗。

下一步，將根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和財力承受能力，加快梯次推進步伐。如，進一步拓寬籌資渠道，建立更加安全穩(wěn)定的基金來源，支撐長護保險制度行穩(wěn)致遠。長護保險制度脫胎于醫(yī)療保險，目前相對獨立，未來應(yīng)作為社會保險新的分支單獨建立，成為獨立的“第六險”。

3.3 創(chuàng)新發(fā)展堅持立足國情，借鑒國際，彰顯特色

充分考慮我國“疾病和衰老”并存的帶病老齡化的現(xiàn)實（青島6年的數(shù)據(jù)顯示，需要照護的老人帶病率98%以上）， 青島對美國華人社區(qū)興起的“老人全包式照護服務(wù)”、日本介護保險2025年規(guī)劃目標(biāo)“發(fā)展全人醫(yī)療及社會照護整合系統(tǒng)”、我國臺灣護理保險2016年啟動的整合式照護服務(wù)試點項目等進行認真思考，引入“全人”的理念，創(chuàng)新實行“全人全責(zé)”照護服務(wù)模式。

基于我國未來老齡化爆發(fā)態(tài)勢和資金支撐的巨大壓力，積極吸取國際教訓(xùn)，借鑒日本、德國和我國臺灣護理保險在延緩失能失智方面的做法，青島在?；镜幕A(chǔ)上，把保障關(guān)口前移，大膽探索應(yīng)對老齡化的新路徑。每年從職工和居民護理保險基金中分別按不超過1%的比例劃?。s1000萬元），統(tǒng)一用于職工和居民失能失智預(yù)防工作。這里的“預(yù)防”與傳統(tǒng)的健康干預(yù)慢病預(yù)防不同，主要針對半失能、輕中度失智人員以及羸弱等高危人群，以項目的形式提供身體機能訓(xùn)練和指導(dǎo)（如吞咽訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、防跌倒等），旨在壓縮失能失智時間。

照護隊伍職業(yè)化和護理服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化，是當(dāng)前和今后一個時期面臨的重點、難點問題。德國擬立法改善護理人員待遇以應(yīng)對老齡化，值得我們在借鑒基礎(chǔ)上探尋中國方案。如何扶持做好居家護理服務(wù)，也應(yīng)當(dāng)作為重大課題深入研究。青島正在致力于創(chuàng)建護理保險管理服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)，建議國家層面盡快出臺標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的指導(dǎo)性規(guī)范。青島近期還將啟動護理服務(wù)“時間銀行”，以調(diào)動廣大志愿者參與社會服務(wù)的積極性。

常規(guī)醫(yī)療救助，主要通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資，保障城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)、低收入特殊困難等人員基本醫(yī)療權(quán)益。救助方式包括資助其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對其患多發(fā)病、常見病給予醫(yī)療費用補助。

重特大疾病通常花費巨大、危及生命安全或嚴重影響生存質(zhì)量，需在較高級別醫(yī)院進行治療，對家庭經(jīng)濟造成較大影響。在基本醫(yī)保之外對因病致貧家庭患重特大疾病的成員給予醫(yī)療費用補助。

我國的醫(yī)療救助從2003年開始在農(nóng)村地區(qū)開展，2005年開始在城鎮(zhèn)地區(qū)試點，到2008年全面建立，基本覆蓋了農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保等貧困家庭。醫(yī)療救助建制初期，資金遠遠不足，制度設(shè)計主要解決貧困人口大病、重病問題，設(shè)置了起付線和封頂線，并限定了病種，救助人次少、水平偏低。2007年，全國醫(yī)療救助籌資僅72.5億元，人次均住院費用補助僅954元。隨著籌資的逐步增加，醫(yī)療救助范圍向多發(fā)病、常見病擴展，逐步取消了病種限制，救助水平迅速提高。到2009年，人次均住院費用提高到1564元，較好地解決了低保、五保等困難群眾多發(fā)病、常見病救助問題。但貧困群眾醫(yī)療費用特別是重特大疾病醫(yī)療費用仍然花費巨大，醫(yī)療救助人次均救助水平遠遠不能滿足重特大疾病救治需要。

——摘自毛立坡，張琳《常規(guī)醫(yī)療救助與重特大疾病醫(yī)療救助辨析》