（復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 上海 200433）

自2003年以來，我國公共財政預(yù)算中用于社會保險基金補(bǔ)貼的規(guī)模逐步加大，近年來，社會保險基金總收入中財政補(bǔ)貼份額基本保持在20%以上。其中財政補(bǔ)貼額度最大的項目為居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)保），2014—2017年間，財政社會保險補(bǔ)貼中41%用于居民醫(yī)保。2017年居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了450元，基金收入中75%以上來自財政補(bǔ)貼（見圖1）。居民醫(yī)保無疑對財政補(bǔ)貼有很強(qiáng)的依賴，因而其保障程度需與財政支付能力相協(xié)調(diào)，另一方面，財政支付能力也需要根據(jù)人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、收入水平提高等因素適時調(diào)整。

圖1 2014-2017年居民醫(yī)?；鹗杖爰罢a(bǔ)貼（億元）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┗鹗杖胫饕獊碓从诒ＹM收入，財政補(bǔ)貼不足基金收入的1%。但另一方面，職工醫(yī)保基金平衡面臨很大壓力，根據(jù)人社部2016年報告，職工醫(yī)保當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌區(qū)個數(shù)達(dá)100個，約占所有統(tǒng)籌區(qū)的30%，累計收不抵支的統(tǒng)籌區(qū)個數(shù)達(dá)28個。在經(jīng)濟(jì)放緩背景下，職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L緩慢，但醫(yī)保支出增長具有剛性，對財政補(bǔ)貼有潛在的需求。

在此背景下，我們分析導(dǎo)致醫(yī)保財政補(bǔ)貼需求增長的主要因素，探究當(dāng)前財政分配面臨的制約及地區(qū)差異，為提升醫(yī)保保障程度和財政可負(fù)擔(dān)性提供政策思路。

1 日益增長的醫(yī)保待遇對財政補(bǔ)貼有直接的需求

1.1 醫(yī)療支出水平增加將是長期趨勢

這是因為，一是人口老齡化的影響，老年人口醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于年輕人口，因而老年人口占比增加提升了醫(yī)療需求；二是新藥新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，越來越多的藥品被納入醫(yī)保報銷范圍，對新藥新技術(shù)的需求增加；三是收入水平提高帶來醫(yī)療需求增加。由此，醫(yī)保需要在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)中發(fā)揮更大作用。目前我國社會醫(yī)療保險已覆蓋13.5億人，基本實現(xiàn)全覆蓋。但看病貴的矛盾依然存在，“因病致貧因病返貧”問題仍十分突出，官方統(tǒng)計表明，2013年 “因病致貧因病返貧”的貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數(shù)的42.4%，到了2016年這一比例進(jìn)一步上升至44%。醫(yī)保制度建設(shè)下一步的任務(wù)需提高醫(yī)保質(zhì)量，提升保障程度是其中一項重要內(nèi)容。

1.2 近年來我國實施了諸多提高醫(yī)保待遇的舉措

2012年在基本醫(yī)保普惠的基礎(chǔ)上，我國建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，2017年已經(jīng)覆蓋10.5億人，大病患者合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例平均提高12個百分點左右。2017年進(jìn)一步擴(kuò)充了基本醫(yī)療保險藥品目錄，其中西藥和中成藥較2009年版目錄增加339個；國家醫(yī)療保障局于2018年，進(jìn)一步將17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，以期減輕腫瘤患者的用藥負(fù)擔(dān)。

2016年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保加快整合進(jìn)度，整合過程實際上也是醫(yī)保待遇提升的過程。按照國務(wù)院要求，將原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目和醫(yī)用耗材、慢特病病種等均按照就寬不就窄原則進(jìn)行整合，新的報銷待遇比之前兩個制度分別的待遇都要高。

總體看，居民醫(yī)保待遇提升幅度更大，由此帶來的醫(yī)療需求將逐步釋放，而且醫(yī)保待遇通常具有剛性，能上不能下。可以預(yù)見在現(xiàn)有補(bǔ)貼制度下，未來居民醫(yī)保對財政補(bǔ)貼的需求將日益增加。

2 就業(yè)形態(tài)多樣化將導(dǎo)致財政對社會保險補(bǔ)貼逐步增加

2.1 多種形式的靈活就業(yè)、個體創(chuàng)業(yè)人口顯著增加

2014年開始伴隨著經(jīng)濟(jì)增速放緩，正規(guī)就業(yè)需求量放緩，同時政府積極鼓勵大眾創(chuàng)業(yè)，再加上 “互聯(lián)網(wǎng)+”催生了多種形式的靈活就業(yè)，個體創(chuàng)業(yè)人口顯著增加，勞動力在單位就業(yè)的比例逐年下降。就業(yè)形態(tài)多樣性正逐漸改變社會醫(yī)療保險參保人員構(gòu)成，由此對財政補(bǔ)貼帶來不可忽視的影響。

2.2 靈活就業(yè)人數(shù)的增長速度超過在單位就業(yè)人數(shù)的增長速度

圖2 GDP增長率與單位就業(yè)人員比重

我國單位就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)勞動力之比趨于下降，從2010年的60%下降到2016年的46%（見圖2）。單位就業(yè)人口的定義為，報告期末最后一日24時在本單位工作，并取得工資或其他形式勞動報酬的人員數(shù)，主要是簽訂勞動合同的在崗職工、勞務(wù)派遣人員及其他就業(yè)人員等。這表明我國靈活就業(yè)人數(shù)的增長速度超過了在單位就業(yè)人數(shù)的增長速度。

2.3 靈活就業(yè)人員多數(shù)選擇參加居民醫(yī)保

按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保。根據(jù)中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）2014年調(diào)查統(tǒng)計，這部分人群大多數(shù)會選擇參加醫(yī)保，參保人中大約89%的人均選擇參加了居民醫(yī)保。今后隨著新經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，靈活就業(yè)人群規(guī)模可能會進(jìn)一步加大。

短期看，靈活就業(yè)人群對社會醫(yī)療保險的需求會增加財政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。但值得注意的是，長期而言，就業(yè)形態(tài)多樣性會增加就業(yè)機(jī)會，創(chuàng)造更多價值，帶來居民收入增加和財政收入增長。

3 經(jīng)濟(jì)放緩導(dǎo)致職工醫(yī)保籌資能力下降

3.1 未來經(jīng)濟(jì)增速放緩是大概率事件

從2012年開始，中國經(jīng)濟(jì)增長速度開始放緩，GDP增速由2007年的14.2%高位下降到了7%以下，2015年-2018年，GDP增速穩(wěn)定在6.5%-6.9%的范圍內(nèi)。根據(jù)世界銀行2018年1月發(fā)布的《全球經(jīng)濟(jì)展望》的預(yù)測，中國經(jīng)濟(jì)在2018-2020年的增長率分別為6.4%，6.3%和6.2%。部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為中國的潛在經(jīng)濟(jì)增長率應(yīng)該在5.5%-6%之間。隨著中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，未來經(jīng)濟(jì)增速放緩是大概率事件。

3.2 職工參保人數(shù)及工資增長是決定籌資能力的主要因素

我國職工醫(yī)保制度安排是采用以在職職工繳費贍養(yǎng)退休職工，職工參保人數(shù)及工資增長是決定籌資能力的主要因素。經(jīng)濟(jì)增長速度對工資水平有直接的影響，從而影響到職工醫(yī)保人均籌資額。職工醫(yī)保人均籌資額的增長速度和GDP增速呈現(xiàn)明顯的相關(guān)關(guān)系，而且表現(xiàn)為滯后性，這與繳費基數(shù)和上年度工資相關(guān)有關(guān)，2013年開始人均籌資額增速下降，從之前的17%左右下降到12%-11%左右。同時職退比也開始下降，從2011年的3下降到2016年的2.78，這與勞動力需求放緩不無關(guān)系。

3.3 就業(yè)形態(tài)多樣性將影響職工醫(yī)保參保人數(shù)增長

一些參保人，特別是健康狀況較好的參保人從職工醫(yī)保退保，轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保。另一方面，由于職工醫(yī)保待遇高于居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員在選擇參保時存在逆選擇傾向，即健康狀況較差的人更可能選擇參加職工醫(yī)保，他們的醫(yī)療費用也更高。在多種醫(yī)保制度并存時，選擇參保行為增加了醫(yī)?；鹌胶獾膲毫?。

3.4 一些省份社保繳費率有所下降

面對經(jīng)濟(jì)下行壓力，近年來為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，一些省份的社保繳費率有所下降，就職工醫(yī)保而言，上海2017年單位繳費率從10%下降到9.5%，天津從11%下降到10%，杭州從11.5%下調(diào)到10.5%。繳費率下降趨勢也將制約職工醫(yī)?；I資能力。盡管我國醫(yī)保采取“以收定支”的原則，但基金支出具有剛性，難以及時調(diào)整。在經(jīng)濟(jì)放緩背景下，職工醫(yī)保對財政托底的需求大為增加。

4 財政對社會保險補(bǔ)貼的支付能力分析

4.1 財政收入增速下降但對醫(yī)保的支付能力仍有提升空間

我國財政收入增速自2012年以來開始下降，2012年為11.4%，2014年-2017年，年均增速已下降到7.1%。未來幾年正值減稅降費和征收體制改革時期，同時地方政府債務(wù)水平屢創(chuàng)新高，2018年地方政府債務(wù)率平均為77%。在此背景下，如何增加對醫(yī)保的財政補(bǔ)貼，提升保障程度，需要醫(yī)保管理部門和財政部門共同努力。

財政需求和財政能力之間的內(nèi)在矛盾可以用財政分配的“三元悖論”解釋。知名學(xué)者賈康和他的合作者指出，在任一特定時間，減少稅收、增加公共福利支出和控制政府債務(wù)及赤字這三個目標(biāo)不可能同時實現(xiàn)，只能同時實現(xiàn)其中的兩個，又稱為“財政不可能三角”。也就是說，如果財政要增加公共福利支出，則需要增加稅收或增加政府債務(wù)。在當(dāng)前企業(yè)稅費負(fù)擔(dān)和地方政府債務(wù)均已處于較高水平，財政對醫(yī)保的補(bǔ)貼能力無疑受到制約，盡管如此，財政對醫(yī)保的支付能力仍有提升空間。

4.2 財政分配中可以適當(dāng)考慮增加對醫(yī)?；鸬耐度?/h3>

近年來財政對社會保險補(bǔ)貼占一般公共預(yù)算支出總額基本保持穩(wěn)定，到2017年為6.07%，其中用于醫(yī)保基金的補(bǔ)貼占財政支出的比重為2.47%（見圖3）。這意味著財政對社會保險基金的補(bǔ)貼總體上與財政支出的增長速度持平，對醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼增長速度就更低。然而，人口老齡化程度和收入水平提高必然帶來更多醫(yī)療消費需求，財政支出結(jié)構(gòu)需要隨著調(diào)整，將更多財政資源配置到相關(guān)領(lǐng)域。從各國財政支出結(jié)構(gòu)的演變看，隨著收入水平提高，人均預(yù)期壽命延長，財政支出更多要從與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的項目，如基礎(chǔ)設(shè)施投資，轉(zhuǎn)向與民生相關(guān)的支出，如教育、醫(yī)療、社會保障支出。未來可以考慮將社會保險補(bǔ)貼及其中的醫(yī)療保險補(bǔ)貼增長幅度調(diào)整至略高于一般公共支出預(yù)算增長速度，由此保證財政補(bǔ)貼隨人口老齡化程度和收入水平增長而合理增長。

圖3 財政對社會保險基金補(bǔ)貼占一般公共預(yù)算支出比重（%）

4.3 醫(yī)保部門需要對財政補(bǔ)貼資金進(jìn)行更為合理的配置

醫(yī)保部門需要采取多種方式控制醫(yī)療費用不合理增長。從其他國家的發(fā)展過程看，醫(yī)保支付方式改革是在人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)放緩的背景下推行的，上世紀(jì)70年代全球經(jīng)濟(jì)衰退之后，政府和消費者都迫切需要削減醫(yī)療支出，按人頭收費和DRG支付系統(tǒng)由此發(fā)展起來，成為控制醫(yī)療費用增長的主要措施。我國目前正積極探索多元復(fù)合的支付方式改革， 2017年6月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出，要全面建立并不斷完善符合中國國情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，到2020年全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。通過較為有效的醫(yī)保控費制度提升財政補(bǔ)貼資金的使用效率，在我國仍有較大空間。此外，醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，截至2018年末，共追回醫(yī)保資金10.08億元。減少醫(yī)保浪費和欺詐行為也是我國醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c之一。

5 地區(qū)財政支付能力差異

值得重視的是，由于我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次較低，地區(qū)差異不可忽視，體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)增長速度、政府財政收支規(guī)模、地方政府債務(wù)、人口老齡化程度、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和工資水平等諸多方面。這些差異對醫(yī)?；鹗罩接兄苯拥挠绊?，通常影響程度最大、最為直接的因素是地區(qū)的人口老齡化程度、人口流動情況和財政收支水平?？傮w上看，我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)有進(jìn)一步集聚的趨勢，工資水平較高的地區(qū)，工資增速更快；城職保參保人數(shù)較多的地區(qū)，其參保人數(shù)增長亦更快。通常經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低的地區(qū)，越可能是人口凈流出地區(qū)，且人口增長率較低，人口老齡化進(jìn)程更快。這種趨勢未來一段時期難以改變，由此地區(qū)間醫(yī)療保險籌資能力不平衡程度加劇。

表1 2016年部分省市財政收支情況對比

5.1 中西部地區(qū)較多依賴于中央的補(bǔ)貼

我們選取北京、上海、廣東、河南、廣西、四川和遼寧這七個省市作為對象進(jìn)行財政能力分析，這七個省份涵蓋中東西，人口占到全國人口的31%。從2016年財政收入絕對額來看，財政收入最高的省份是廣東省，達(dá)到10390.35億元，增長10.3%；財政收入最低的省份是廣西，僅有1556.27億元，增長2.7%。從財政支出的絕對額來看，七個省份當(dāng)年的財政支出均高于當(dāng)年的財政收入。財政赤字的資金部分來源于中央財政補(bǔ)助收入。從中央補(bǔ)助收入占當(dāng)年財政支出的比例來看，北京市、上海市和廣東省的比例在10%左右，而河南省、廣西省、四川省、遼寧省的占比均超過了45%。由此可見，相對于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，中西部地區(qū)的財政支出本級財政能力較弱，較多依賴于中央的補(bǔ)貼（見表1）。

5.2 中西部省份的地方隱性債務(wù)規(guī)模更大

地方債作為地方政府籌措財政收入的一種形式而發(fā)行，是地方財政的重要補(bǔ)充。一方面，地方政府舉債發(fā)展可以解決地方財力不足對經(jīng)濟(jì)和民生支出的限制問題；另一方面，過多的債務(wù)對于地方政府將帶來巨大的還本付息壓力。地方政府的債務(wù)規(guī)模在2010年-2016年間不斷擴(kuò)大，主要包括兩方面：第一，顯性地方債，主要是統(tǒng)計年鑒披露的地方政府債務(wù)；第二，隱性債務(wù)，主要是各地政府通過地方融資平臺發(fā)行的城投債，債務(wù)構(gòu)成中以城投債為代表的隱性債務(wù)增加的速度和規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過顯性地方債務(wù)。相比財政自足情況較好的東部省份政府，中西部省份的隱性債務(wù)規(guī)模更大，預(yù)示著未來這些地方政府還本付息壓力較大。盡管目前中央財政已經(jīng)向這些地區(qū)傾斜，但就其財政狀況和債務(wù)規(guī)?？?，今后地區(qū)間財政能力有進(jìn)一步拉大的趨勢。

我國現(xiàn)階段主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，縮小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在地區(qū)間的不平衡發(fā)展是一項重要改革目標(biāo)，醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)主要支付方，無疑起到關(guān)鍵作用。為此，在明確保證財政對醫(yī)保補(bǔ)貼總預(yù)算及其增長規(guī)則下，還需要根據(jù)地方政府財政能力，制定各地方財政對醫(yī)保補(bǔ)貼預(yù)算，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化中央財政對于地方社會保險補(bǔ)貼規(guī)則，增強(qiáng)東北地區(qū)和西部地區(qū)財政對醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，保障社會醫(yī)療保險，尤其是居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。另一值得重視的改革方向是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，在不同人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)之間分散風(fēng)險。我國醫(yī)保基金當(dāng)前有300多個統(tǒng)籌區(qū)，在發(fā)揮地區(qū)間分擔(dān)風(fēng)險作用方面有較大空間。