溫海燕，陳一喆

（1.浙江省杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 杭州 310000；2. 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325035）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種罕見的異位妊娠，指的是孕囊、胎盤以及絨毛在子宮切口處著床的一種特殊妊娠方式[1]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，而CSP發(fā)生率也呈逐年升高的趨勢[2]。有研究報道，剖宮產(chǎn)史女性中CSP發(fā)生率約為0.15%[3]。CSP是剖宮產(chǎn)后遠期潛在的一種嚴重并發(fā)癥，采取盲目的清宮治療可能引發(fā)子宮破裂以及陰道大出血，導致子宮切除甚至威脅患者生命安全[4]。目前，臨床對于CSP的治療措施主要包括藥物治療、開腹子宮切除術和子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）等，但目前臨床治療方案尚未完善，容易引發(fā)患者子宮穿孔或大出血，同時對剖宮產(chǎn)切口缺損的處理也不完善。隨著腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡手術在CSP患者的治療中取得了一定的成果[5-6]。為了使CSP患者的臨床治療更加安全有效，本研究探討分析宮腔鏡聯(lián)合UAE治療CSP患者的療效及安全性，為CSP患者臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月-2017年6月本院收治的CSP患者85例，年齡25～39歲，平均（32.41±6.49）歲，按照隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為觀察組43例和對照組42例。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups （±s）

組別 年齡/歲 孕次/次 產(chǎn)次/次 停經(jīng)時間/d 距前次剖宮產(chǎn)時間/月 血β-HCG/（IU/L） 孕囊直徑/cm觀察組（n =43） 33.41±7.28 2.96±0.85 1.19±0.28 54.27±7.83 67.42±10.21 3 096.48±927.41 3.26±0.73對照組（n =42） 31.97±5.91 3.15±0.83 1.21±0.30 56.38±9.41 69.43±11.30 3 327.47±863.05 3.40±0.84 t值 1.00 1.04 0.32 1.13 0.86 1.19 0.82 P值 0.320 0.300 0.751 0.264 0.392 0.238 0.414

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者既往有明確的剖宮產(chǎn)分娩史；②停經(jīng)4～6周，血人絨毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG）試驗結果呈陽性，患者腹部無壓痛，部分患者可出現(xiàn)陰道少量出血；③術前三維彩超確診為子宮瘢痕妊娠，且經(jīng)超聲或MRI檢查顯示：絨毛種植于子宮瘢痕部位深肌層；④術后病理檢查顯示：子宮肌層內可見絨毛組織或有絨毛組織植入[7]；⑤患者自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①生命體征不平穩(wěn)，合并嚴重心肺功能障礙、休克、凝血功能障礙患者；②本次妊娠有刮宮史、入院前經(jīng)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療患者；③有子宮大出血病史患者；④對比劑過敏或合并動脈插管禁忌證患者。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察組 患者采用UAE+MTX子宮動脈灌注化療+宮腔鏡下清宮術，術中患者取平臥位，局部麻醉下進行右側股動脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下，于左、右子宮動脈內分別插入4F導管，注入50 mg MTX并將0.5～1.5 mm明膠海綿顆粒栓塞患者子宮動脈主干及分支。再次進行DSA造影，顯示子宮動脈主干顯影而子宮分支不顯影則表示栓塞成功。UAE后對患者血β-HCG進行動態(tài)監(jiān)測，并采用超聲對患者孕囊情況進行復查，當血β-HCG降至1 000 IU/L左右，并且超聲顯示孕囊血流信號出現(xiàn)明顯減少時，提示對孕囊活性已經(jīng)進行了有效的控制，此時采取宮腔鏡手術清宮治療，使用奧林巴斯宮腔鏡系統(tǒng)。

1.3.2 對照組 患者采取MTX靜脈滴注聯(lián)合超聲監(jiān)視下清宮術治療，給予患者1 mg/kg MTX靜脈滴注，滴注完成后監(jiān)測血清β-HCG，若患者血清β-HCG下降不足20.00%或有升高趨勢，則給予相同劑量MTX靜脈滴注，注意MTX用量不超過200 mg，當患者血清β-HCG下降滿意后，在超聲監(jiān)視下行清宮術治療，采用負壓吸引清除患者絨毛組織以及孕囊。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、陰道出血量和陰道出血持續(xù)時間；②分別于術前、術后2、7、14和21 d檢測兩組患者血β-HCG水平；③對比兩組患者術后疼痛情況，采用口述分級評分法（verbal rating scale，VRS）：0級為無痛，Ⅰ級為輕微疼痛但對休息和睡眠無影響，Ⅱ級為明顯疼痛，需要使用止痛藥且影響患者休息和睡眠，Ⅲ級為持續(xù)劇烈疼痛，需要使用止痛藥進行持續(xù)止痛；④比較兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況；⑤采用Kaplan-Meier曲線分析，分析兩組患者術后月經(jīng)復潮情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組患者術后月經(jīng)復潮情況采用Kaplan-Meier曲線分析，月經(jīng)復潮曲線比較采用Log-Rank檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

觀察組患者術中出血量、術后住院時間、陰道出血量以及陰道出血持續(xù)時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者血β-HCG變化趨勢比較

兩組患者術后2、7、14和21 d觀察組患者血β-HCG水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者術后疼痛程度比較

觀察組患者術后疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

陰道出血持續(xù)時間/d觀察組（n =43） 51.26±15.49 93.21±25.60 20.37±6.48 6.03±2.41 21.45±6.94 8.42±3.10對照組（n =42） 48.37±16.32 209.54±56.41 21.42±7.32 8.05±1.97 32.45±9.48 10.57±3.64 t值 0.84 12.29 0.70 4.23 6.11 2.93 P值 0.405 0.000 0.485 0.000 0.000 0.004組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后肛門排氣時間/h術后住院時間/d陰道出血量/（ml/d）

表3 兩組患者血β-HCG變化情況比較 （IU/L，±s）Table 3 Comparison of blood β-HCG between the two groups （IU/L，±s）

表3 兩組患者血β-HCG變化情況比較 （IU/L，±s）Table 3 Comparison of blood β-HCG between the two groups （IU/L，±s）

組別 術前 術后2 d 術后7 d 術后14 d 術后21 d觀察組（n =43） 1 032.42±214.53 215.17±56.49 153.47±31.42 103.46±24.52 27.48±6.30對照組（n =42） 1 061.73±246.37 251.28±53.02 187.49±34.53 137.46±30.28 42.58±5.93 t值 0.59 3.04 4.75 5.70 11.37 P值 0.560 0.003 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者術后疼痛程度比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative pain between the two groups n（%）

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者中轉開腹、二次清宮、大出血以及子宮切除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 5。

2.5 兩組患者月經(jīng)恢復情況比較

觀察組患者月經(jīng)恢復時間（37.88±1.72）d，對照組患者月經(jīng)恢復時間（45.83±2.21）d，觀察組患者月經(jīng)復潮曲線明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.56，P=0.010）。見附圖。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table 5 Comparison of complications between the two groups n（%）

附圖 兩組患者月經(jīng)復潮曲線比較Attached fig. Comparison of menstrual recovery curves between the two groups

3 討論

CSP是臨床婦產(chǎn)科的一種急腹癥，是一種危險性較高且較為少見的疾病。而作為一種特殊類型的異位妊娠，CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)有著密切的聯(lián)系，是剖宮產(chǎn)術后遠期嚴重的并發(fā)癥之一[8]。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率也大幅度上升[9]。有研究顯示，對于有剖宮產(chǎn)史的女性而言，異位妊娠發(fā)生率約為6.10%，而其中CSP發(fā)生率為0.15%[10-11]。CSP由于妊娠物種植于瘢痕部位，患者存在特殊的病理生理基礎，患者病情十分罕見且病情危險性大，關于該病的發(fā)生機制尚未明確。

CSP一經(jīng)臨床確診應馬上給予終止妊娠，并采取有效的干預手段進行治療，以免錯過了最佳治療時機從而威脅患者生命安全[12]。CSP的臨床診療依據(jù)主要是患者的臨床癥狀、體征、病灶大小、血β-HCG水平以及影像學表現(xiàn)等，而目前的治療手段主要是保守治療、介入治療以及手術治療[13-14]。若單純地采取保守治療，患者陰道流血時間長，可引發(fā)月經(jīng)紊亂和宮腔感染粘連等并發(fā)癥，同時，由于不能夠徹底清除妊娠物，患者可能隨時存在子宮破裂和大出血的風險[15]。對于CSP患者清宮刮宮治療主要面臨兩個較為棘手的問題，包括子宮穿孔破裂以及致命性的大出血[16]。由于孕囊周圍血供非常豐富，胚胎著床的瘢痕處肌纖維非常薄，且質地較為脆硬，一旦發(fā)生血管破裂，除非對血供進行阻斷，單純依靠自身凝血機制以及肌纖維收縮難以自行止血[17]。若不阻斷患者子宮動脈血流，即使在宮腔鏡直視下進行局部血管斷端電凝止血也未必能夠有效止血[18]。因此，大部分學者認為，UAE為降低清宮過程中出現(xiàn)的大出血提供了有效的保障。

本研究中，觀察組采取UAE和MTX子宮動脈灌注化療聯(lián)合宮腔鏡手術方法，同時與MTX靜脈滴注聯(lián)合超聲監(jiān)視下清宮術治療患者相比較，結果顯示，觀察組患者手術對機體創(chuàng)傷更小，術后疼痛程度更輕，同時降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率，術后月經(jīng)復潮情況更佳。采取有效的介入，可阻斷子宮血管血供，同時減少孕囊血運，聯(lián)合采用MTX殺胚作用，使胚胎局限機化，從而最大限度地遏制胚胎的生長，同時可減少妊娠物隨時引發(fā)破裂出血的風險，從而降低由于術中大出血而中轉開腹切除子宮的概率。采取UAE作為預處理方案，從而為宮腔鏡操作創(chuàng)造了理想的手術時機，提高了宮腔鏡手術成功的概率。宮腔鏡直視下手術對妊娠物的清除程度比超聲監(jiān)視下清宮術更徹底，能夠有效地避免妊娠物在宮內殘留，術后β-HCG可快速降低，且術后患者陰道出血量減少及出血時間也明顯縮短[19-20]。隨著宮內妊娠物的清除以及血β-HCG水平的轉陰，術后月經(jīng)逐漸復潮，且復潮情況更佳。

綜上所述，UAE與MTX動脈灌注聯(lián)合宮腔鏡手術治療CSP療效確切，手術并發(fā)癥少，患者術后康復快，是一種值得推薦的手術方式。