王少勇，張忠民

（貴州省人民醫(yī)院 普外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率已居腫瘤死亡率的首位，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[1]。目前，治療胃癌的主要方式仍是以外科手術(shù)為主，但其治療途徑有腹腔鏡輔助根治術(shù)和傳統(tǒng)的開腹術(shù)。日本胃癌協(xié)會(huì)已將腹腔鏡手術(shù)作為治療早期胃癌的主要方式[2]。且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、給患者造成的疼痛輕及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多地應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌。由于腹腔鏡技術(shù)在淋巴結(jié)清掃及重建上難度較大，是否能達(dá)到開腹術(shù)的效果仍有爭(zhēng)議[3]。盡管在相關(guān)報(bào)道中其安全性和可行性得到了初步的證實(shí)[4-5]，但是其在廣泛推廣中仍需更多的研究結(jié)果給予支持。本研究回顧性分析在本院行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較兩種不同手術(shù)方式對(duì)淋巴結(jié)清掃的效果，為原發(fā)性胃癌根治術(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2017年12月在本院擇期行胃癌根治術(shù)的患者126例為研究對(duì)象，根據(jù)其手術(shù)方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組。其中，觀察組65例，采用腹腔鏡根治術(shù)；對(duì)照組61例，采用開腹根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT及組織病理學(xué)確診為胃癌；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③無(wú)肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤直徑在10 cm以下，且漿膜層受侵面積在10 cm2以下；⑤患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②不能耐受手術(shù)或有凝血功能障礙；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；④未行D2淋巴結(jié)清掃。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、腫瘤位置及分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2.1 腹腔鏡根治術(shù) 患者取仰臥位，兩腿分開，手術(shù)臺(tái)尾端向下傾斜約15°，使患者頭高腳底，便于手術(shù)視野暴露，行氣管插管及全麻手術(shù)，待麻醉成功后行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。臍孔穿刺，建立二氧化碳CO2氣腹，維持氣腹壓力10～12 mmHg。參照腹腔鏡胃癌根治術(shù)五孔法置入Trocar，即在臍下緣2或3 cm處，置入10 mm Trocar放置鏡頭作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2或3 cm置入10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍上約2 cm置入5 mm Trocar為牽引孔，右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下2 cm，以及右鎖骨中線平臍上約2 cm分別置入5 mm Trocar為助手操作孔。主刀醫(yī)師常站在患者的左側(cè)，便于操作。用腹腔鏡經(jīng)觀察孔進(jìn)行常規(guī)探查，探明腫瘤病變位置及浸潤(rùn)程度，并確認(rèn)是否有轉(zhuǎn)移，結(jié)合腫瘤部位，切除原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤(rùn)的組織。操作方法為：從右側(cè)開始，分離大網(wǎng)膜、分離右靜脈和動(dòng)脈血管，按照腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃原則清掃，最后消化道重建。

1.2.2 開腹根治術(shù) 患者取仰臥位，行氣管插管及全麻手術(shù)，待麻醉成功后行開腹手術(shù)。在上腹正中部位約20 cm處逐層切口入腹，探明病變部位，確定手術(shù)類型。按日本胃癌學(xué)會(huì)要求切除胃及行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胃鏡、胸腹部增強(qiáng)CT，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。比較兩組患者淋巴結(jié)清掃情況、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃效果比較

觀察組與對(duì)照組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.89，P=0.373）；在第1站及第2站清掃數(shù)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.23、-1.71，P=0.815、0.089）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

如表3所示，觀察組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃效果比較 （枚，±s）Table 2 Comparison of the effect of lymph node dissection between the two groups （n，±s）

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃效果比較 （枚，±s）Table 2 Comparison of the effect of lymph node dissection between the two groups （n，±s）

組別 清掃淋巴結(jié)總數(shù) 第1站清掃數(shù) 第2站清掃數(shù)觀察組（n =65） 25.3±8.6 21.5±6.9 6.3±2.9對(duì)照組（n =61） 26.8±10.1 21.8±7.5 7.2±3.0 t值 -0.89 -0.23 -1.71 P值 0.373 0.815 0.089

表3 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups （±s）

組別 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中失血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后住院時(shí)間/d 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間/d 排氣時(shí)間/d觀察組（n =65） 7.2±1.1 142.5±15.1 212.5±19.8 9.2±1.7 2.6±0.5 3.7±0.8對(duì)照組（n =61） 15.3±2.0 242.3±21.5 181.4±19.6 14.8±2.1 3.8±2.7 4.7±1.1 t值 -28.75 -30.30 8.85 -15.02 -3.52 -5.86 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，其中切口感染1例，胸腔積液1例，肺部感染2例。對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為9.8%，其中切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔出血1例，肺部感染2例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.58，P=0.445）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications and recurrence rates between the two groups n（%）

3 討論

絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無(wú)明顯癥狀，或出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略。因此，我國(guó)胃癌的早期診斷率仍較低。目前文獻(xiàn)報(bào)道的以進(jìn)展期胃癌居多[6-7]。2004年日本胃癌協(xié)會(huì)已將腹腔鏡手術(shù)列為早期胃癌的首選治療方法，但在進(jìn)展期是否也用腹腔鏡手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。隨著微創(chuàng)技術(shù)及腹腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，大部分都取得了與開腹手術(shù)同樣的效果[8]。目前，胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式仍是胃大部切除及相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，能否正確清除淋巴結(jié)是患者預(yù)后的關(guān)鍵[9]。腹腔鏡根治術(shù)遵循的原則與開腹手術(shù)是一致的，而淋巴結(jié)的清掃仍是腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)。由于其技術(shù)要求較高，涉及許多動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)，為防止手術(shù)過(guò)程中出血，清掃存在較大難度。出于對(duì)手術(shù)時(shí)間及消化道重建的難度考慮，大部分臨床醫(yī)生還是選擇開腹手術(shù)。隨著3D技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)考慮患者希望創(chuàng)傷小及恢復(fù)快，腹腔鏡手術(shù)也越來(lái)越多地應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌[10-11]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中均得到了廣泛的應(yīng)用[12-13]。當(dāng)腹腔鏡手術(shù)達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果時(shí)，才能體現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。淋巴結(jié)清掃的數(shù)目是判斷胃癌淋巴結(jié)清掃效果最客觀的評(píng)價(jià)，本研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹根治術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目，以判斷腹腔鏡根治術(shù)能否達(dá)到開腹手術(shù)的清掃效果。結(jié)果顯示，采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)的觀察組患者，清掃淋巴結(jié)總數(shù)為（25.3±8.6）枚，采用開腹根治術(shù)的對(duì)照組患者，清掃淋巴結(jié)總數(shù)為（26.8±10.1）枚，兩種不同手術(shù)方式在清掃淋巴結(jié)總數(shù)上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.89，P=0.373）；而在第1站及第2站清掃數(shù)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.23、-1.71；P=0.815、0.089）。說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)可達(dá)到與開腹根治術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果，與以往的研究結(jié)果基本一致[14]。手術(shù)及術(shù)后情況也是反映手術(shù)效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果表明，觀察組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及排氣時(shí)間明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)明顯，但由于技術(shù)及操作程度的限制，手術(shù)時(shí)間較開腹根治術(shù)長(zhǎng)，與相關(guān)報(bào)道一致[15]。術(shù)后并發(fā)癥是判斷治療效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，其中切口感染1例，胸腔積液1例，肺部感染2例。對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為9.8%，其中切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔出血1例，肺部感染2例。所有并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療治愈。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.58，P=0.445）。

綜上所述，腹腔鏡下原發(fā)性胃癌根治術(shù)與開腹根治術(shù)具有相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果，且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、給患者帶來(lái)的痛苦小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療原發(fā)性胃癌。