耿曉林，周迎鋒，賈金領(lǐng)，馬超，徐海斌

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 骨外科一病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100）

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，椎弓根內(nèi)固定手術(shù)是首選的治療方式。后正中入路內(nèi)固定手術(shù)是胸腰椎骨折手術(shù)治療最常用的手術(shù)入路，在顯露手術(shù)視野的過程中需要對椎旁肌肉進(jìn)行大范圍牽拉、剝離，容易造成椎旁肌肉發(fā)生損傷并影響術(shù)后恢復(fù)[1]。經(jīng)椎旁肌間隙入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路是近年來逐步興起的胸腰椎骨折手術(shù)入路，前者以多裂肌和最長肌之間的肌間隙作為手術(shù)操作的入路，后者在軟組織間置入工作套管作為手術(shù)操作的入路，均能避免手術(shù)操作對椎旁肌肉的廣泛剝離、損傷和破壞，有利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。目前，關(guān)于經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的差異仍未見明確報道。筆者比較了胸腰椎骨折患者接受經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療的效果及關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月-2015年10月在本院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者進(jìn)行回顧性研究，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①單節(jié)段胸腰椎骨折，AO分型均為A型；②無神經(jīng)功能損害、無需椎管減壓；③取得知情同意。共入組87例患者，回顧患者的手術(shù)方式并分為椎旁入路組和經(jīng)皮微創(chuàng)組，分別接受經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療。椎旁入路組45例中，男29例，女16例，年齡32～65歲，平均（45.2±6.2）歲；胸椎骨折23例，腰椎骨折22例。經(jīng)皮微創(chuàng)組42例中，男27例，女15例，年齡30～64歲、平均（43.9±6.7）歲；胸椎骨折22例，腰椎骨折20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

椎旁入路組接受經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)。經(jīng)C臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折椎體的節(jié)段并做標(biāo)記，以骨折椎體為中心做后正中切口，顯露腰背筋膜后，在距離后正中線3.0 cm處縱向切開筋膜，再在多裂肌和最長肌的自然分界處鈍性分離肌肉，直至顯露關(guān)節(jié)突及橫突后，用深部拉鉤拉開兩側(cè)肌肉，然后進(jìn)行骨折復(fù)位、置釘、釘棒系統(tǒng)安裝的常規(guī)操作。經(jīng)皮微創(chuàng)組接受微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)。采用與椎旁入路組患者相同的方法確認(rèn)骨折節(jié)段，同時確認(rèn)經(jīng)皮穿刺點，做1.5 cm的縱向切口后置入擴(kuò)張軟組織的通道，安裝內(nèi)鏡及操作器械，完成螺釘置入、釘棒系統(tǒng)安裝的常規(guī)操作。

1.3 臨床指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中情況 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)操作時間和術(shù)中出血量。

1.3.2 住院期間的圍手術(shù)期情況 觀察并記錄兩組患者的術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間和住院總時間。手術(shù)前和手術(shù)后當(dāng)天，采集外周靜脈血并離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌紅蛋白（myoglobin，Myo）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的含量。

1.3.3 術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪情況 術(shù)后3、6和12個月行胸腰椎正側(cè)位片檢查，并測量傷椎前后緣高度比以及胸腰段脊柱后凸的Cobb角度，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估椎體疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

椎旁入路組的手術(shù)時間明顯短于經(jīng)皮微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院總時間與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的血清創(chuàng)傷分子含量比較

術(shù)前椎旁入路組患者血清中CK、Myo和LDH的含量與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后當(dāng)天，兩組患者血清中CK、Myo和LDH的含量均明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后當(dāng)天，椎旁入路組患者血清中CK、Myo和LDH的含量與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前椎旁入路組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6和12個月，兩組患者的傷椎前后緣高度比明顯高于手術(shù)前，Cobb角和VAS評分明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6和12個月，椎旁入路組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

椎旁入路組發(fā)生切口淺表感染1例、內(nèi)固定斷裂0例，經(jīng)皮微創(chuàng)組發(fā)生切口淺表感染2例、內(nèi)固定斷裂0例。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery condition between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后引流量/ml 術(shù)后臥床時間/d 住院總時間/d椎旁入路組（n =45） 51.9±7.6 45.8±7.1 25.5±4.6 2.2±0.5 8.9±1.1經(jīng)皮微創(chuàng)組（n =42） 78.7±9.4 46.3±7.7 26.2±4.9 2.3±0.4 9.1±1.0 t值 8.59 0.38 0.27 0.11 0.09 P值 0.007 0.117 0.158 0.328 0.449

表2 兩組患者手術(shù)前后血清創(chuàng)傷分子含量比較 （±s）Table 2 Comparison of trauma molecules before and after surgery between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清創(chuàng)傷分子含量比較 （±s）Table 2 Comparison of trauma molecules before and after surgery between the two groups （±s）

注：?與本組手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

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表3 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的比較 （±s）Table 3 Comparison of joint function before and after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的比較 （±s）Table 3 Comparison of joint function before and after surgery between the two groups （±s）

注：?與本組手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 傷椎前后緣高度比 Cobb角/（°） VAS評分/分椎旁入路組（n =45）術(shù)前60.1±7.6 18.6±2.4 6.2±0.8術(shù)后第3個月 92.3±11.5? 4.9±0.7? 3.6±0.6?術(shù)后第6個月 90.9±12.1? 5.3±0.8? 2.3±0.5?術(shù)后第12個月 91.4±13.4? 5.5±0.7? 1.8±0.3?經(jīng)皮微創(chuàng)組（n =45）術(shù)前60.9±9.3 19.1±2.9 6.4±0.9術(shù)后第3個月 91.5±11.8? 5.0±0.7? 3.8±0.7?術(shù)后第6個月 90.8±12.4? 5.6±0.9? 2.5±0.3?術(shù)后第12個月 91.7±12.9? 5.4±0.7? 1.7±0.2?

3 討論

后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折的常規(guī)方式，內(nèi)固定效果確切。但采用后正中入路進(jìn)行手術(shù)，操作時需要將椎旁肌肉從棘突和椎板上剝離，同時，需要切斷供應(yīng)椎旁肌的肋間后動脈和腰動脈的后支，對肌肉組織和供血血管的損傷極大，容易在術(shù)后出現(xiàn)肌肉瘢痕愈合等并發(fā)癥，并遺留頑固性腰背疼痛[4-5]。經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)是近年來新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)方式。經(jīng)椎旁肌間隙入路在腰背部做6.0 cm的正中切口，并在多裂肌和最長肌之間做鈍性分離，用深部拉鉤拉開肌肉后，能夠顯露手術(shù)視野并進(jìn)行手術(shù)操作[6-7]；微創(chuàng)經(jīng)皮入路在腰背部做4個1.5 cm的旁正中切口，并經(jīng)皮做置入工作套管，經(jīng)套管放置操作器械并進(jìn)行手術(shù)操作[8-9]。兩種手術(shù)入路均避免了對椎旁肌肉的剝離、破壞和損傷，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。已有研究報道，與傳統(tǒng)后正中入路比較，經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)均能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷和改善術(shù)后恢復(fù)情況[10-11]。

盡管目前關(guān)于經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢已經(jīng)有了明確認(rèn)知，但關(guān)于兩種手術(shù)入路用于胸腰椎骨折治療的差異仍未明確。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)利用天然的解剖間隙作為手術(shù)入路，操作更為簡便，對醫(yī)療設(shè)備的要求較低，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也較少；微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)需要使用內(nèi)鏡，一方面對醫(yī)療器械要求較高、另一方面手術(shù)醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長。本研究中，為了明確經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的差異，筆者首先對患者的圍手術(shù)期情況進(jìn)行了分析，結(jié)果表明：椎旁入路組的手術(shù)時間明顯短于經(jīng)皮微創(chuàng)組，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間和住院總時間與經(jīng)皮微創(chuàng)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路對局部軟組織及血供損傷程度相一致，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量無差異，均能實現(xiàn)微創(chuàng)的效果；在手術(shù)的操作時間上，椎旁肌間隙入路明顯短于微創(chuàng)經(jīng)皮入路，這就說明經(jīng)椎旁間隙入路的操作較微創(chuàng)經(jīng)皮入路更為簡單，無需使用復(fù)雜的套管等器械，操作更為簡便，因而手術(shù)耗時更少。

經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)均能減小手術(shù)操作對椎旁肌肉的損傷。術(shù)中操作對椎旁肌肉的損傷，不僅會引起術(shù)中出血量和術(shù)后出血量增多，還會引起肌細(xì)胞中的多種分子釋放進(jìn)入血液循環(huán)[12-13]。CK、Myo和LDH是骨骼肌細(xì)胞中的重要分子，術(shù)中操作對椎旁肌肉的損傷會造成CK、Myo和LDH釋放進(jìn)入血液循環(huán)[14-15]。筆者通過比較兩組患者術(shù)后CK、Myo和LDH的含量發(fā)現(xiàn)：兩組患者術(shù)后血清中CK、Myo和LDH的含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這就更進(jìn)一步證實：經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)對椎旁肌肉的牽拉和損傷的程度相當(dāng)。為了明確胸腰椎骨折患者手術(shù)治療后的椎體結(jié)構(gòu)重建情況，筆者對兩組患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示：兩種患者術(shù)后3、6和12個月時的傷椎前后緣高度比明顯高于手術(shù)前，Cobb角和VAS評分均明顯低于手術(shù)前，且兩組間的傷椎前后緣高度比、Cobb角和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折，能夠取得相當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)和矯正畸形效果。

綜上所述，椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)，治療胸腰椎骨折的效果和創(chuàng)傷程度相當(dāng)，但椎旁肌間隙入路具有手術(shù)操作更為簡單和手術(shù)時間更短的優(yōu)勢。