楊屹，張金培，李華，張迪，齊曉霞，楊紅星，孟小芬

（1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004；2.陜西中醫(yī)大學附屬醫(yī)院 腦病三科，陜西 咸陽 712000）

結腸鏡檢查作為結直腸術后患者復查的主要項目之一，每位患者需要多次檢查，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此類患者腸道準備效果往往不滿意，較普通人群更容易失敗。有研究表明[1-2]，結直腸術后是不充分腸道準備的獨立預測因子，如何提高結直腸術后腸道準備成功率研究較少。目前，國內(nèi)外臨床上廣泛應用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（sulfate-free polyethylene glycol，SF-PEG）行結腸鏡檢查前腸道準備，已有研究證明SF-PEG的用藥劑量，尤其是用藥時間，是影響腸道準備充分與否的關鍵因素。在以往研究基礎上，結合流體動力學原理及腸道集群運動方式[3]，本研究提出使用SF-PEG聯(lián)合硫酸鎂（MgSO4）間斷小劑量沖擊口服的給藥新方法，即在結腸鏡檢查前1 d三餐后2 h，分別服用SF-PEG（250 ml），檢查前5 h口服50% MgSO4100 ml，再喝溫開水1 000 ml進行腸道準備，結果顯示能減輕結直腸手術患者腸道準備的不良反應，提高患者腸道準備效果，有效保障結腸鏡檢查的順利完成?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科行結腸鏡檢查的結腸癌及直腸癌術后患者100例。其中，男58例，女42例，年齡40～70歲，平均（51.20±15.35）歲。納入標準：腹腔鏡下行結腸癌或直腸癌Dixon's根治手術后3個月～3年復查患者。排除標準：胃腸道梗阻、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎、中毒性巨結腸癥或腸扭轉、胃腸道穿孔、重度便秘及肥胖等患者；要求無痛結腸鏡檢查者；肝腎功能不全；腹水；妊娠期婦女；水電解質(zhì)紊亂；已知對本研究藥物成分過敏；近2周內(nèi)患活動性腸道感染性疾病[4]。所有患者按隨機數(shù)字量表法分為A、B兩組，每組各50例，兩組患者的一般資料如性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合臨床試驗要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備方案 A組檢查前5 h口服328.8 g SF-PEG，溶于3 000 ml溫水中，至排泄液似清水樣；B組檢查前1 d三餐后2 h分別口服27.4 g SF-PEG，溶于250 ml溫水中，檢查前5 h服50% MgSO4100 ml，喝溫開水1 000 ml。兩組患者檢查前1天均進半流質(zhì)飲食。檢查日禁食至檢查完畢。自服藥后5 h行腸鏡檢查。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of basic conditions between the two groups

1.2.2 腸道準備有效性評價 采用單人操作法，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進行評價記錄；采用單盲法。進鏡時間：從結腸鏡入肛門至到達回盲部所用時間；退鏡時間：結腸鏡從回盲部完全退出肛門所用時間。Boston腸道準備評估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[5]：將結直腸分3段，左側結腸（乙狀結腸和直腸）、中段結腸（橫結腸和降結腸）、右側結腸（回盲部和升結腸），每段評分3分，總計9分。評分標準：3分，視野清晰，不影響進鏡及觀察；2分，視野尚清，吸引后不影響觀察；1分，視野模糊，影響進鏡及觀察，腸道準備較差；0分，腸腔積滿糊狀便或糞水，腸道準備差，嚴重影響進鏡及觀察?？傇u分為0～4分為腸道準備效果差，5～9分為腸道準備效果優(yōu)良。腸腔內(nèi)氣泡：3分；大量氣泡：2分；較多氣泡；1分；少量氣泡；0分，無氣泡。

1.2.3 耐受及安全性評價 記錄腸道準備中不良反應情況：包括腹脹、腹痛、惡心、出冷汗、頭暈、心悸和饑餓感等，并進行評分（0分，無不適；1分，輕度不適；2分，中度不適；3分，重度不適）；腸道準備結束后填寫問卷（0分，腸道準備過程無不適；1分，輕度不適；2分，可耐受；3分，不能耐受），并詢問患者是否愿意以同樣的方法再次行結腸鏡檢查前的腸道準備。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸道準備有效性比較

腸道準備有效性方面比較，A組腸鏡檢查時間明顯長于B組，BBPS總分明顯低于B組，腸腔內(nèi)氣泡評分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組耐受性和安全性比較

患者耐受性和安全性方面比較，B組的腸道準備接受率、再次腸道準備接受率明顯優(yōu)于A組，B組的不良反應評分明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

表2 兩組患者腸道準備有效性比較 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

組別 進鏡時間/min 退鏡時間/min BBPS總分/分 腸腔內(nèi)氣泡評分/分A組（n =50） 5.35±1.75 8.20±0.85 7.35±1.25 0.65±0.45 B 組（n =50） 3.85±1.20 6.25±0.60 8.50±0.35 0.25±0.05 t值 6.54 7.02 8.35 6.89 P值 0.035 0.029 0.031 0.016

表3 兩組患者耐受性和安全性比較Table 3 Comparison of patient tolerance and safety between the two groups

3 討論

我國飲食習慣的改變導致結直腸疾病逐漸增多，術后復查腸鏡隨診患者明顯增加。應用術前準備方案，尤其是結直腸術后患者，年齡較大且耐受性差，有很大一部分患者腸道清潔度低，患者因腸道準備效果不佳、視野不清，導致腸鏡檢查操作時間延長、痛苦增加，還可能無法觀察到細小病變甚至無法完成結腸鏡檢查。究其原因，除結直腸切除術本身是失敗腸道準備的一項危險因素外，還有可能是術后腸道功能障礙，比如：術后神經(jīng)受損、結腸攪拌和清潔功能的喪失及腸道粘連導致結腸靈活度的降低[6-7]，亦或吻合口瘢痕狹窄導致排便不暢，使排泄功能受到影響，均會造成術后腸道準備困難[8-9]。但很少有研究關注此類患者的腸道準備。

我國進入老齡化時代，中老年人在結直腸手術患者中比例日益增高。目前，國、內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)療機構將口服SF-PEG作為常用腸道準備方式，常規(guī)推薦口服液體劑量為3 000～4 000 ml，如此大的飲水量，較易出現(xiàn)腹脹不適、惡心及嘔吐等不良反應，部分老年患者不能很好耐受，不能全量服用導致腸道準備不足而影響結腸鏡檢查。因此，在老年患者腸道準備實施過程中，建議分兩個時間段服用，即一半劑量在檢查前晚服用，另一半劑量在檢查當日服用，也部分降低了準備效果[10]。中老年患者中有很多存在便秘情況，加之術后腸道功能較差，較長時間內(nèi)持續(xù)緩慢口服不利于硬結糞塊排除，筆者嘗試小劑量多次沖擊服用，取得了較好效果。為了進一步減少口服藥物劑量，考慮將SF-PEG與MgSO4聯(lián)合使用，充分發(fā)揮各自的藥物特性，以期有效減少服用液體劑量，提高患者耐受性及腸道準備效果。MgSO4費用低廉，本身不被胃腸道吸收，通過增高腸腔內(nèi)滲透壓，促進腸液分泌，保持腸腔水分，并促進腸蠕動而排空腸內(nèi)容物，在國內(nèi)作為傳統(tǒng)的腸道準備藥物被廣泛使用、歷史久遠。腸道準備最佳時間為結腸鏡檢查前3～5 h，方法為將30～50 g MgSO4溶解成50% MgSO4溶液一次性服用，大多數(shù)醫(yī)院將最佳飲水量定為2 000～2 500 ml，并且規(guī)定飲水時限為40 min內(nèi)，臨床實踐中對大多數(shù)患者都能起到很好的腸道準備效果，但老年人胃腸排空功能減退，短時內(nèi)大量飲水可能導致胃腸急劇擴張，引起患者惡心和嘔吐等，甚至使有術后腸粘連的患者誘發(fā)急性腸梗阻，還可能使心臟疾病患者加重原有疾病，危及安全。因此，傳統(tǒng)的單次服藥或分兩個階段服藥方法有待于進一步的優(yōu)化改進。目前，通過藥物不同機制行相關腸道準備，藥物組合發(fā)揮各自優(yōu)勢，有研究者嘗試24 h內(nèi)3次以上的服藥方式[11]，減少單次飲水量，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生，依此尋找適合結直腸術后患者的優(yōu)化方案，值得臨床觀察和驗證。

合理調(diào)整服藥量、用藥時間對于腸道準備非常重要。已有研究證明[12]，SF-PEG的用藥劑量，尤其是用藥時間，是判斷腸道準備充分與否的關鍵因素，通過合理安排SF-PEG與MgSO4組合，使口服液體量降至1 850 ml，能取得類似SF-PEG 3 000～4 000 ml的效果，減輕患者的不適，增強了患者依從性，保障結腸鏡檢查的順利進行[13-14]。因此，本課題組在既往研究基礎上，采用口服SF-PEG聯(lián)合MgSO4，考慮到患者高齡、動力減弱及手術粘連等因素，嘗試使用間斷小劑量沖擊方法行腸道準備，以期提高對結直腸術后患者腸道準備質(zhì)量。

本研究顯示，B組BBPS總分明顯高于A組，腸腔氣泡評分低于A組，不但減少了結腸鏡檢查腸道準備的藥物費用，而且能明顯提高患者腸道準備質(zhì)量，為結腸鏡檢查前口服藥物及最佳腸道準備時間選擇提供實踐基礎及理論依據(jù)。部分中老年患者結直腸術后大便不易排出，SF-PEG可以起到很好的軟化糞便作用，再服用MgSO4適當刺激腸蠕動，加速排便。因此，B組BBPS總分明顯高于A組。

耐受性和安全性方面，B組比A組腸鏡檢查時間短，腸道準備接受率以及再次腸道準備接受率較A組高、總體不良反應評分較A組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因是：檢查前1天三餐后2 h分別服用SF-PEG 27.4 g，間斷小劑量沖擊較持續(xù)低劑量服用更容易促使患者腸道蠕動，尤其是結腸集群運動，使干結的大便松動，有利于間斷結腸運動將其排出體外，減少了黏稠糞便產(chǎn)生的概率，而檢查前5 h口服50% MgSO4100 ml，刺激腸液分泌及腸壁水分溢出，使腸蠕動加快。服用1 000 ml溫水加速沖洗，將腸道內(nèi)少量糞便液體排出體外，減少腸道糞水殘留的同時，也可能避免MgSO4對老年患者造成的脫水問題，患者依從性高，保障高質(zhì)量腸道準備完成。

綜上所述，SF-PEG聯(lián)合MgSO4間斷小劑量沖擊使用，可明顯減少結直腸術后患者口服腸道準備藥物用量，減輕患者不適及降低潛在風險，增加其依從性和耐受性，有效提高腸道準備效果及結腸鏡檢查質(zhì)量。