楊屹，張金培，李華，張迪，齊曉霞，楊紅星，孟小芬

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004；2.陜西中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病三科，陜西 咸陽 712000）

結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸術(shù)后患者復(fù)查的主要項目之一，每位患者需要多次檢查，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此類患者腸道準(zhǔn)備效果往往不滿意，較普通人群更容易失敗。有研究表明[1-2]，結(jié)直腸術(shù)后是不充分腸道準(zhǔn)備的獨立預(yù)測因子，如何提高結(jié)直腸術(shù)后腸道準(zhǔn)備成功率研究較少。目前，國內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（sulfate-free polyethylene glycol，SF-PEG）行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，已有研究證明SF-PEG的用藥劑量，尤其是用藥時間，是影響腸道準(zhǔn)備充分與否的關(guān)鍵因素。在以往研究基礎(chǔ)上，結(jié)合流體動力學(xué)原理及腸道集群運動方式[3]，本研究提出使用SF-PEG聯(lián)合硫酸鎂（MgSO4）間斷小劑量沖擊口服的給藥新方法，即在結(jié)腸鏡檢查前1 d三餐后2 h，分別服用SF-PEG（250 ml），檢查前5 h口服50% MgSO4100 ml，再喝溫開水1 000 ml進行腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示能減輕結(jié)直腸手術(shù)患者腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)，提高患者腸道準(zhǔn)備效果，有效保障結(jié)腸鏡檢查的順利完成。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)后患者100例。其中，男58例，女42例，年齡40～70歲，平均（51.20±15.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下行結(jié)腸癌或直腸癌Dixon's根治手術(shù)后3個月～3年復(fù)查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道梗阻、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎、中毒性巨結(jié)腸癥或腸扭轉(zhuǎn)、胃腸道穿孔、重度便秘及肥胖等患者；要求無痛結(jié)腸鏡檢查者；肝腎功能不全；腹水；妊娠期婦女；水電解質(zhì)紊亂；已知對本研究藥物成分過敏；近2周內(nèi)患活動性腸道感染性疾病[4]。所有患者按隨機數(shù)字量表法分為A、B兩組，每組各50例，兩組患者的一般資料如性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合臨床試驗要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方案 A組檢查前5 h口服328.8 g SF-PEG，溶于3 000 ml溫水中，至排泄液似清水樣；B組檢查前1 d三餐后2 h分別口服27.4 g SF-PEG，溶于250 ml溫水中，檢查前5 h服50% MgSO4100 ml，喝溫開水1 000 ml。兩組患者檢查前1天均進半流質(zhì)飲食。檢查日禁食至檢查完畢。自服藥后5 h行腸鏡檢查。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of basic conditions between the two groups

1.2.2 腸道準(zhǔn)備有效性評價 采用單人操作法，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進行評價記錄；采用單盲法。進鏡時間：從結(jié)腸鏡入肛門至到達回盲部所用時間；退鏡時間：結(jié)腸鏡從回盲部完全退出肛門所用時間。Boston腸道準(zhǔn)備評估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[5]：將結(jié)直腸分3段，左側(cè)結(jié)腸（乙狀結(jié)腸和直腸）、中段結(jié)腸（橫結(jié)腸和降結(jié)腸）、右側(cè)結(jié)腸（回盲部和升結(jié)腸），每段評分3分，總計9分。評分標(biāo)準(zhǔn)：3分，視野清晰，不影響進鏡及觀察；2分，視野尚清，吸引后不影響觀察；1分，視野模糊，影響進鏡及觀察，腸道準(zhǔn)備較差；0分，腸腔積滿糊狀便或糞水，腸道準(zhǔn)備差，嚴(yán)重影響進鏡及觀察?？傇u分為0～4分為腸道準(zhǔn)備效果差，5～9分為腸道準(zhǔn)備效果優(yōu)良。腸腔內(nèi)氣泡：3分；大量氣泡：2分；較多氣泡；1分；少量氣泡；0分，無氣泡。

1.2.3 耐受及安全性評價 記錄腸道準(zhǔn)備中不良反應(yīng)情況：包括腹脹、腹痛、惡心、出冷汗、頭暈、心悸和饑餓感等，并進行評分（0分，無不適；1分，輕度不適；2分，中度不適；3分，重度不適）；腸道準(zhǔn)備結(jié)束后填寫問卷（0分，腸道準(zhǔn)備過程無不適；1分，輕度不適；2分，可耐受；3分，不能耐受），并詢問患者是否愿意以同樣的方法再次行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道準(zhǔn)備有效性比較

腸道準(zhǔn)備有效性方面比較，A組腸鏡檢查時間明顯長于B組，BBPS總分明顯低于B組，腸腔內(nèi)氣泡評分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組耐受性和安全性比較

患者耐受性和安全性方面比較，B組的腸道準(zhǔn)備接受率、再次腸道準(zhǔn)備接受率明顯優(yōu)于A組，B組的不良反應(yīng)評分明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備有效性比較 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備有效性比較 （±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation effectiveness between the two groups （±s）

組別 進鏡時間/min 退鏡時間/min BBPS總分/分 腸腔內(nèi)氣泡評分/分A組（n =50） 5.35±1.75 8.20±0.85 7.35±1.25 0.65±0.45 B 組（n =50） 3.85±1.20 6.25±0.60 8.50±0.35 0.25±0.05 t值 6.54 7.02 8.35 6.89 P值 0.035 0.029 0.031 0.016

表3 兩組患者耐受性和安全性比較Table 3 Comparison of patient tolerance and safety between the two groups

3 討論

我國飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致結(jié)直腸疾病逐漸增多，術(shù)后復(fù)查腸鏡隨診患者明顯增加。應(yīng)用術(shù)前準(zhǔn)備方案，尤其是結(jié)直腸術(shù)后患者，年齡較大且耐受性差，有很大一部分患者腸道清潔度低，患者因腸道準(zhǔn)備效果不佳、視野不清，導(dǎo)致腸鏡檢查操作時間延長、痛苦增加，還可能無法觀察到細(xì)小病變甚至無法完成結(jié)腸鏡檢查。究其原因，除結(jié)直腸切除術(shù)本身是失敗腸道準(zhǔn)備的一項危險因素外，還有可能是術(shù)后腸道功能障礙，比如：術(shù)后神經(jīng)受損、結(jié)腸攪拌和清潔功能的喪失及腸道粘連導(dǎo)致結(jié)腸靈活度的降低[6-7]，亦或吻合口瘢痕狹窄導(dǎo)致排便不暢，使排泄功能受到影響，均會造成術(shù)后腸道準(zhǔn)備困難[8-9]。但很少有研究關(guān)注此類患者的腸道準(zhǔn)備。

我國進入老齡化時代，中老年人在結(jié)直腸手術(shù)患者中比例日益增高。目前，國、內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將口服SF-PEG作為常用腸道準(zhǔn)備方式，常規(guī)推薦口服液體劑量為3 000～4 000 ml，如此大的飲水量，較易出現(xiàn)腹脹不適、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，部分老年患者不能很好耐受，不能全量服用導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足而影響結(jié)腸鏡檢查。因此，在老年患者腸道準(zhǔn)備實施過程中，建議分兩個時間段服用，即一半劑量在檢查前晚服用，另一半劑量在檢查當(dāng)日服用，也部分降低了準(zhǔn)備效果[10]。中老年患者中有很多存在便秘情況，加之術(shù)后腸道功能較差，較長時間內(nèi)持續(xù)緩慢口服不利于硬結(jié)糞塊排除，筆者嘗試小劑量多次沖擊服用，取得了較好效果。為了進一步減少口服藥物劑量，考慮將SF-PEG與MgSO4聯(lián)合使用，充分發(fā)揮各自的藥物特性，以期有效減少服用液體劑量，提高患者耐受性及腸道準(zhǔn)備效果。MgSO4費用低廉，本身不被胃腸道吸收，通過增高腸腔內(nèi)滲透壓，促進腸液分泌，保持腸腔水分，并促進腸蠕動而排空腸內(nèi)容物，在國內(nèi)作為傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備藥物被廣泛使用、歷史久遠(yuǎn)。腸道準(zhǔn)備最佳時間為結(jié)腸鏡檢查前3～5 h，方法為將30～50 g MgSO4溶解成50% MgSO4溶液一次性服用，大多數(shù)醫(yī)院將最佳飲水量定為2 000～2 500 ml，并且規(guī)定飲水時限為40 min內(nèi)，臨床實踐中對大多數(shù)患者都能起到很好的腸道準(zhǔn)備效果，但老年人胃腸排空功能減退，短時內(nèi)大量飲水可能導(dǎo)致胃腸急劇擴張，引起患者惡心和嘔吐等，甚至使有術(shù)后腸粘連的患者誘發(fā)急性腸梗阻，還可能使心臟疾病患者加重原有疾病，危及安全。因此，傳統(tǒng)的單次服藥或分兩個階段服藥方法有待于進一步的優(yōu)化改進。目前，通過藥物不同機制行相關(guān)腸道準(zhǔn)備，藥物組合發(fā)揮各自優(yōu)勢，有研究者嘗試24 h內(nèi)3次以上的服藥方式[11]，減少單次飲水量，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生，依此尋找適合結(jié)直腸術(shù)后患者的優(yōu)化方案，值得臨床觀察和驗證。

合理調(diào)整服藥量、用藥時間對于腸道準(zhǔn)備非常重要。已有研究證明[12]，SF-PEG的用藥劑量，尤其是用藥時間，是判斷腸道準(zhǔn)備充分與否的關(guān)鍵因素，通過合理安排SF-PEG與MgSO4組合，使口服液體量降至1 850 ml，能取得類似SF-PEG 3 000～4 000 ml的效果，減輕患者的不適，增強了患者依從性，保障結(jié)腸鏡檢查的順利進行[13-14]。因此，本課題組在既往研究基礎(chǔ)上，采用口服SF-PEG聯(lián)合MgSO4，考慮到患者高齡、動力減弱及手術(shù)粘連等因素，嘗試使用間斷小劑量沖擊方法行腸道準(zhǔn)備，以期提高對結(jié)直腸術(shù)后患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

本研究顯示，B組BBPS總分明顯高于A組，腸腔氣泡評分低于A組，不但減少了結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的藥物費用，而且能明顯提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，為結(jié)腸鏡檢查前口服藥物及最佳腸道準(zhǔn)備時間選擇提供實踐基礎(chǔ)及理論依據(jù)。部分中老年患者結(jié)直腸術(shù)后大便不易排出，SF-PEG可以起到很好的軟化糞便作用，再服用MgSO4適當(dāng)刺激腸蠕動，加速排便。因此，B組BBPS總分明顯高于A組。

耐受性和安全性方面，B組比A組腸鏡檢查時間短，腸道準(zhǔn)備接受率以及再次腸道準(zhǔn)備接受率較A組高、總體不良反應(yīng)評分較A組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因是：檢查前1天三餐后2 h分別服用SF-PEG 27.4 g，間斷小劑量沖擊較持續(xù)低劑量服用更容易促使患者腸道蠕動，尤其是結(jié)腸集群運動，使干結(jié)的大便松動，有利于間斷結(jié)腸運動將其排出體外，減少了黏稠糞便產(chǎn)生的概率，而檢查前5 h口服50% MgSO4100 ml，刺激腸液分泌及腸壁水分溢出，使腸蠕動加快。服用1 000 ml溫水加速沖洗，將腸道內(nèi)少量糞便液體排出體外，減少腸道糞水殘留的同時，也可能避免MgSO4對老年患者造成的脫水問題，患者依從性高，保障高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備完成。

綜上所述，SF-PEG聯(lián)合MgSO4間斷小劑量沖擊使用，可明顯減少結(jié)直腸術(shù)后患者口服腸道準(zhǔn)備藥物用量，減輕患者不適及降低潛在風(fēng)險，增加其依從性和耐受性，有效提高腸道準(zhǔn)備效果及結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。