1月10日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)提出要繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮好對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展的牽引作用。醫(yī)保支付方式改革是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是新時(shí)期醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

云南省從醫(yī)保支付方式改革入手，通過推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）、醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)等支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)一經(jīng)辦管理和服務(wù)，提升了醫(yī)療保障能力和水平。

醫(yī)保支付由單一型向復(fù)合型轉(zhuǎn)變

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年啟動(dòng)實(shí)施以來，初期支付方式主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，因缺乏有效的管控機(jī)制，費(fèi)用上漲迅速，住院率直線攀升，多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行一度面臨赤字風(fēng)險(xiǎn)。為破解基金支付難題，云南省積極變革醫(yī)保支付方式，從單一轉(zhuǎn)向多元，從粗放轉(zhuǎn)為精細(xì)，諸如在省本級(jí)、玉溪市、麗江市全面實(shí)施按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs），在貧困人口多、基金超支或有超支風(fēng)險(xiǎn)的縣探索開展縣域內(nèi)醫(yī)共體打包付費(fèi)試點(diǎn)。支付方式的豐富和完善，較大程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，全省支付壓力較大的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)積累可支付7.4個(gè)月，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。

基金監(jiān)管由單方向多方參與轉(zhuǎn)變

監(jiān)管是確?；鸷侠戆踩Ц兜闹匾侄?。隨著支付方式改革的推進(jìn)和深化，監(jiān)管主體、監(jiān)管面、監(jiān)管方向也發(fā)生了變化。

橫向上，加強(qiáng)與衛(wèi)健、藥監(jiān)等相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，將醫(yī)院績(jī)效管理與醫(yī)保支付結(jié)果相互印證、相互銜接、相互監(jiān)督；借助專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)支付環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行檢查、評(píng)估和完善；借助信息系統(tǒng)，對(duì)異常結(jié)算結(jié)果如結(jié)余過高組、超支過高組等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、研判。

縱向上，醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管從醫(yī)保辦單打獨(dú)斗轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息、質(zhì)控、病案管理等多部門協(xié)同監(jiān)管?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了從單方向多方轉(zhuǎn)變，監(jiān)管的力度、廣度、深度進(jìn)一步加強(qiáng)，權(quán)威性、科學(xué)性、合理性、針對(duì)性進(jìn)一步提升。

醫(yī)保管理由粗放向精細(xì)化轉(zhuǎn)變

醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，從表面上看是醫(yī)保管理部門的選擇，但其背后卻與整個(gè)醫(yī)保管理制度的精細(xì)化、專業(yè)化改革，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化、規(guī)范化管理息息相關(guān)。

基金使用的科學(xué)合理是醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)。有的醫(yī)院為確保次年獲得更多的醫(yī)保份額，通過多收患者住院、過度診療等手段收取不合理費(fèi)用，造成醫(yī)?；鸩荒芄?、合理、科學(xué)進(jìn)行分配和使用，且分配到醫(yī)院的基金被粗放地在內(nèi)部進(jìn)行二次分配，科室之間、醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)院與患者之間矛盾凸顯。云南省通過實(shí)施DRGs結(jié)算支付，將醫(yī)保、醫(yī)院從結(jié)算支付平臺(tái)上獲得的信息細(xì)化到每一個(gè)科室、每一個(gè)病組、每一名醫(yī)生，科室及醫(yī)生的診治能力、水平、基金使用效率、費(fèi)用結(jié)構(gòu)一目了然，醫(yī)院借此對(duì)科室、醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)化管理，支付方式成為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置的引擎，助推了醫(yī)院病案管理、績(jī)效考核等工作。通過支付方式改革，實(shí)現(xiàn)了患者治療有保障、醫(yī)院控費(fèi)有方向、基金支付有效率的目標(biāo)。

醫(yī)保服務(wù)由差異化向均等化轉(zhuǎn)變

云南集邊疆、民族、山區(qū)、貧困“四位一體”，醫(yī)療資源分布不均。實(shí)施異地就醫(yī)費(fèi)用支付方式改革前，各地市轉(zhuǎn)診到昆明的住院患者費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于省本級(jí)費(fèi)用，各統(tǒng)籌區(qū)基金支付壓力大，同時(shí)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。

在此情況下，一方面，積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，落實(shí)便民、利民、惠民措施；另一方面，對(duì)昆明主要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院下發(fā)結(jié)算考核辦法，減少異地患者相同疾病住院費(fèi)用水平差異較大的情況。

2015至2017年，顯性方面，省本級(jí)通過結(jié)算考核辦法，為各統(tǒng)籌區(qū)節(jié)約了4094萬元費(fèi)用；隱性方面，較大程度上控制了基金的不合理支出，減輕了基金支付壓力，減輕了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

實(shí)踐證明，深化醫(yī)保支付方式改革是實(shí)現(xiàn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，確保醫(yī)療保障可持續(xù)的有效舉措。我們將牢牢抓住深化醫(yī)保支付方式改革這個(gè)“牛鼻子”，發(fā)揮好對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展的牽引作用，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，有效控制醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，使群眾“看得起病、看得好病、方便看病”的需求得到有效滿足。