（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

2016年江蘇省醫(yī)療保險研究會成立了南京、徐州、蘇州、南通、淮安五個課題組，探索和研究江蘇省公立醫(yī)院取消藥品加成改革（2015年10月1日起實施）對醫(yī)?；疬\行績效的影響。在五個市的研究報告基礎(chǔ)上，2017年匯總形成了《江蘇省取消藥品加成后醫(yī)?；疬\行績效研究》報告。2018年，江蘇省醫(yī)保研究會對此項改革產(chǎn)生的影響繼續(xù)跟蹤研究，對改革后兩年（2015年11月1日至2016年10月31日、2016年11月1日至2017年10月31日）和改革前一年（2014年11月1日至2015年10月31日）公立醫(yī)院實際發(fā)生的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比、分析，形成此報告。

1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

1.1 醫(yī)療費用總體呈上升趨勢，藥品費用和占比在改革后第一年有所下降，改革后第二年呈回升趨勢

2017年，我國全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，醫(yī)藥控費、控制藥占比成為醫(yī)改“高頻詞”。從表1數(shù)據(jù)看出，改革前和改革后第一年，五市均有效控制了藥品費用及占比。醫(yī)療總費用在改革后總體均呈上升趨勢，改革后第二年增幅明顯，最高增幅近37%。數(shù)據(jù)說明，取消藥品加成后，醫(yī)療總費用仍然逐年上漲，藥品費用及占比雖在改革后第一年有所下降，但改革后第二年除淮安市外均出現(xiàn)了反彈現(xiàn)象。由此可見，隨著改革的深入、時間的推移，尚未達(dá)到醫(yī)療總費用增長放緩、藥品費用在醫(yī)療總費用的占比降低的目的。

表1 改革前后醫(yī)療總費用、藥品費用增幅情況

1.2 門診診察費和診療費總體漲幅明顯，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到體現(xiàn)

為充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，此次改革創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制，提高了部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，如診察費、護(hù)理費、檢查檢驗費等。由表2可見，五市三年數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院改革后，門診費用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，診療、檢查檢驗、材料占比總體上升；門診診察費增長明顯，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值直接體現(xiàn)。這有利于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性、規(guī)范診療、加強(qiáng)患者服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。

1.3 醫(yī)?；鹬С雒黠@增長，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入比重持平

由表3看出，醫(yī)?；鹬С鲑M用總體上逐年上漲，其中南京市在改革后第二年較前一年基金支出占比增幅明顯，五市醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入比重基本保持原有水平。

2 醫(yī)保支付變化情況

2.1 門診方面

2.1.1 就診人次和次均費用齊上漲，帶動總費用上漲

從表4可以看出，五個市公立醫(yī)院在醫(yī)改后門診總費用均呈遞增趨勢，尤其是南京市和淮安市門診人次在改革后第二年與改革前比較分別增長81.29%和56.4%。從總體情況來看，由于取消了藥品加成，造成次均費用的下降，人次的上漲說明了病人回流及重復(fù)就診開藥的現(xiàn)象增多，因此帶動了門診總費用的增長。

2.1.2 藥品費用占比總體下降，其余費用占比平緩上升

從表5中反映出，門診費用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。改革后各市門診藥品費用占比都有所下降，但診療、材料、檢查檢驗費用同比上漲，漲幅總體超過藥品費用降幅。由此表明，公立醫(yī)院取消藥品加成，雖然降低了藥品價格，但檢查檢驗費等不降反升，醫(yī)院可能會通過增加檢查化驗數(shù)量來彌補(bǔ)藥品零差率帶來的經(jīng)濟(jì)損失。目前來看，取消藥品加成僅僅改變了藥品費用在總費用中的比重，未改變醫(yī)療費用總體上漲的趨勢。

2.1.3 基金支出持續(xù)增長

因淮安市職工普通門診未實施門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用均由個人賬戶支付，故無相應(yīng)數(shù)據(jù)。從表6數(shù)據(jù)可以看出，改革后第一年，除徐州市外，統(tǒng)籌基金支出、人均基金支出和次均基金支出均呈增長趨勢；改革后第二年，四個市較改革前漲幅更為突出，表明醫(yī)保統(tǒng)籌基金面臨的支出壓力進(jìn)一步增大。

表2 改革前后各項費用增幅情況表

表3 改革前后醫(yī)保基金支出與醫(yī)院總收入變化情況

2.2 住院方面

2.2.1 住院費用增幅較大，人次增長是主要原因

從表4可以看出，各市住院人次及醫(yī)療總費用在改革后的兩年內(nèi)均有較大的漲幅，改革后第二年漲幅更為明顯。次均費用漲幅除南京市外，其余四市在改革后第二年得到緩解。數(shù)據(jù)看出，人次的增加是造成醫(yī)療總費用增加的主要原因。

2.2.2 藥占比下降明顯，其余費用增幅超過藥品降幅

從表5看出，住院費用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，各市藥品費用在改革后第一年平均下降6-7個百分點，改革后第二年降幅放緩，在2個百分點左右，但診療、檢查檢驗、材料費總體增幅超過藥品降幅。值得注意的是，住院費用中診療、檢查檢驗、材料費的增幅均大于門診費用的增幅，這和醫(yī)保門診費用待遇低、住院費用待遇高有關(guān)?；颊咝枰@得或使用高價格的檢查和高值耗材時往往會主動選擇住院治療。

2.2.3 醫(yī)保統(tǒng)籌住院基金支出增幅明顯，遠(yuǎn)高于門診基金支出漲幅

從表6可以看出，在住院方面各市統(tǒng)籌基金支出的漲幅相比于門診而言更為明顯，住院統(tǒng)籌基金支出進(jìn)一步增加，醫(yī)?；鹈媾R的支出壓力進(jìn)一步增長。結(jié)合表7和表9，可以發(fā)現(xiàn)，總醫(yī)療費用增幅、醫(yī)?；鹬Ц对龇c人次增幅持平，次均費用和人均費用增幅較緩，人均基金支付和次均基金支付增幅均出現(xiàn)下降，說明實行醫(yī)?？偭靠刂坪桶床》N付費等支付方式改革在醫(yī)院控費上發(fā)揮了積極的作用。

3 個人負(fù)擔(dān)變化情況

從表7看出，范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)總費用在改革后兩年內(nèi)均有所增長，其中門診方面南京市改革后第二年漲幅最為明顯；住院方面，五市改革后第二年呈小幅度增加，淮安市幾乎無增長。門診及住院在次均個人負(fù)擔(dān)方面漲幅較小，未出現(xiàn)明顯波動。

公立醫(yī)院改革提出了對參保職工的就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)不增加的要求，結(jié)合表7數(shù)據(jù)來看，參保職工患者個人負(fù)擔(dān)并未下降，但基本保持較小增幅，未給患者增加較重的個人負(fù)擔(dān)。

表4 改革前后門診、住院的人次、次均費用、總費用情況表

4 醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)行為變化情況

從表8數(shù)據(jù)可以看出，此次公立醫(yī)院取消藥品加成改革后兩年內(nèi)，各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人數(shù)，無論是門診還是住院方面，占比變化都不大。總體而言，三級醫(yī)院仍為老百姓就醫(yī)的主要選擇，部分市已經(jīng)有大醫(yī)院就診人次向一、二級醫(yī)院分流的趨勢。

由表9看出，綜合三年數(shù)據(jù)，門診、住院總費用及次均費用，各市情況均有所不同，費用有升有降。這可能是由于各市醫(yī)保報銷政策的不同及百姓就醫(yī)習(xí)慣的差異造成的。

5 總結(jié)

表5 改革前后門診、住院各費用占比情況表

表6 改革前后門診、住院的基金支出漲幅情況表

表7 改革前后個人負(fù)擔(dān)變化情況表

表8 改革前后不同級別醫(yī)院人次變化及占比情況 (單位：萬人次)

表9 改革前后不同級別醫(yī)院費用變化情況

公立醫(yī)院取消藥品加成改革在改革后第一年取得了一定的積極成效，但從數(shù)據(jù)不難看出，改革后第二年成效減弱，由此可見，控制醫(yī)療總費用增長、減輕患者個人負(fù)擔(dān)仍然是一大難題。

據(jù)上文分析，改革實行三年來，仍存在以下幾個問題：一是醫(yī)療總費用仍逐年上漲，藥品費用及占比在改革后第二年出現(xiàn)反彈現(xiàn)象；二是取消藥品加成后，參改公立醫(yī)院門診人次均有所上漲，病人回流及重復(fù)就診開藥現(xiàn)象突出；三是藥品費用在醫(yī)療總費用中的比重下降，但醫(yī)療總費用仍呈較快上漲趨勢；四是個人負(fù)擔(dān)并未出現(xiàn)明顯下降，患者負(fù)擔(dān)未得到真正解決；五是老百姓就醫(yī)雖有向一、二級醫(yī)院分流的趨勢，但仍以三級醫(yī)院作為首選，基層醫(yī)務(wù)人員的人才隊伍建設(shè)還需進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)。

為此，改革仍然需要進(jìn)一步完善和深化，其整體效果還需更長一段時間才能完全體現(xiàn)。江蘇醫(yī)保研究會將繼續(xù)跟蹤、研究江蘇省公立醫(yī)院取消藥品加成后對醫(yī)?；甬a(chǎn)生的影響，以期通過逐年的數(shù)據(jù)分析，探究改革成效。

（《取消藥品加成對醫(yī)?；鸬挠绊懛治觥诮K省的實踐》一文在《中國醫(yī)療保險》2017年第七期刊發(fā)）