（浙江省腫瘤醫(yī)院 杭州 310022）

某院是國內(nèi)成立最早的腫瘤?？漆t(yī)院之一，是大型三甲醫(yī)院，在周邊省市享有較高的聲譽。2017年，該院成為浙江省跨省異地就醫(yī)直接結算試點醫(yī)院。截至目前，全國已經(jīng)有29個省份（含新疆生產(chǎn)建設兵團）的患者在該院實現(xiàn)住院跨省就醫(yī)直接結算。本文結合相關數(shù)據(jù)對該院跨省就醫(yī)直接結算情況進行績效評價。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于某院從HIS系統(tǒng)中提取的跨省就醫(yī)直接結算數(shù)據(jù)和跨省就醫(yī)直接結算實踐情況。

1.2 方法

本研究以全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)結算時間為節(jié)點，使用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，主要采用Pearson卡方檢驗、t檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗等方法，對比分析聯(lián)網(wǎng)前后情況，選取2015年10月1日-2017年2月28日和2017年3月1日-2018年7月31日時間段的外省來院患者費用、負擔情況、疾病譜等信息，探討跨省異地就醫(yī)直接結算對政府、醫(yī)院和患者的影響。

2 結果

2.1 全國跨省就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后患者的基本信息情況

2.1.1 聯(lián)網(wǎng)前后患者的性別占比情況。全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前17個月（即2015年10月1日-2017年2月28日），外省來院就醫(yī)患者的女性占比為58%，而聯(lián)網(wǎng)后（即2017年3月1日-2018年7月31日）這一比例為58.4%，女性患者占比皆大于男性，卡方檢驗結果顯示差別無統(tǒng)計學意義（見表1）。這表明，全國跨省異地就醫(yī)直接結算對外省患者的性別占比沒有影響。

2.1.2 聯(lián)網(wǎng)前后患者的年齡占比情況。全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前17個月，45歲以上的患者占65.5%，而聯(lián)網(wǎng)后占74.0%，卡方檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（χ2=101.448，P=0.00＜0.05）（見表1）。這表明聯(lián)網(wǎng)后來院就醫(yī)外省患者的平均年齡更大。

2.1.3 聯(lián)網(wǎng)前后患者的區(qū)域分布情況。全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后17個月，某院住院患者覆蓋全國30個省份，人次數(shù)占比增加較多的省份分別為江西省、福建省和安徽省，其中最多的省份為江西省，占比增加為6.2%；聯(lián)網(wǎng)后人次數(shù)占比相對減少的省份為四川省、河南省和湖北?。ㄒ姳?）。這表明，聯(lián)網(wǎng)后距離浙江省較近省份患者占比升高，距離相對較遠省份患者占比下降。

表1 2015年10月1日-2018年7月31日患者的基本信息情況

2.2 全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后患者的疾病情況

全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前17個月，外省來院患者中惡性腫瘤患者為3553人，占82.3%；聯(lián)網(wǎng)后17個月，聯(lián)網(wǎng)地區(qū)來院患者中惡性腫瘤患者為9507人，占81.3%，卡方檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.133，P=0.042＜0.05）。這表明聯(lián)網(wǎng)結算前后來院患者的疾病良惡性結構發(fā)生了變化，聯(lián)網(wǎng)后惡性腫瘤的占比略少于聯(lián)網(wǎng)前。聯(lián)網(wǎng)后17個月，來院患者中病情為早期的患者占44.9%，而聯(lián)網(wǎng)前17個月這一數(shù)據(jù)為41.9%，Mann-Whitney檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（U=28.84，P=0.00＜0.05），這表明聯(lián)網(wǎng)后來院就醫(yī)的患者中病情為早期的占比有所增加。

2.3 全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后患者的費用情況

2.3.1 患者費用的總體情況。全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后17個月，來院就醫(yī)外省患者的總費用為21656.8萬元，是聯(lián)網(wǎng)前17個月患者總費用的2.9倍。聯(lián)網(wǎng)后17個月外省患者就醫(yī)11693人次，是聯(lián)網(wǎng)前的2.7倍。聯(lián)網(wǎng)后外省患者的次均費用為18719元，比聯(lián)網(wǎng)前患者的次均費用多1218元。t檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（t=-3.248，P=0.001＜0.05），這表明聯(lián)網(wǎng)結算后，來院就醫(yī)患者的次均費用要高于聯(lián)網(wǎng)前。

2.3.2 患者費用的增長情況。全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后17個月聯(lián)網(wǎng)結算總費用為3866.0萬元，占外省患者就醫(yī)總費用的17.9%。2017年3月-2018年7月每月聯(lián)網(wǎng)結算總費用呈上升趨勢，2018年7月聯(lián)網(wǎng)結算總費用為358.6萬元，是2017年3月聯(lián)網(wǎng)結算總費用的2.8倍，17個月間聯(lián)網(wǎng)費用的平均增長率為11.1%。

2.4 全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后人次占比的變化情況

2018年7月，省外有851人次來院就醫(yī)，其中通過全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺直接聯(lián)網(wǎng)結算的為198人次，聯(lián)網(wǎng)結算人次占比23.3%。2018年7月聯(lián)網(wǎng)結算人次占比是2017年3月的2.0倍，每月聯(lián)網(wǎng)結算人次占比的平均增長率為6.2%（見圖1）。

2.5 全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后患者負擔情況

全國跨省異地就醫(yī)直接結算聯(lián)網(wǎng)前17個月，外省來院患者墊資金額為7553.3萬元，自負比例為100%。聯(lián)網(wǎng)結算后，2017年3月1日-2018年7月31日患者少墊資1664.3萬元，平均每位患者少墊資8155元。其中，負擔比例50%及以下的患者占65.8%，負擔比例50%-60%的患者占20.6%，聯(lián)網(wǎng)患者的平均負擔比例為43.1%。2018年7月患者少墊資152.6萬元，是2017年3月的少墊資金額的2.8倍。

2.6 全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)前后省內(nèi)外患者的疾病譜對比分析

2.6.1 省內(nèi)外來院患者的疾病譜對比分析。全國跨省異地就醫(yī)直接結算聯(lián)網(wǎng)結算后，即2017年3月1日-2018年7月31日省內(nèi)來院就醫(yī)患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的76.5%，而省外來院患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的74.9%。省內(nèi)與省外地區(qū)來院患者疾病譜前十名中九種疾病相同，且前三名均為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，聯(lián)網(wǎng)前后省內(nèi)外來院就醫(yī)患者的疾病譜基本無差異（見圖2）。

圖1 2017年3月-2018年7月每月聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)變化情況

圖2 2017年3月-2018年7月省外患者疾病譜前十名

2.6.2 省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來院患者的疾病譜對比分析。全國跨省異地就醫(yī)直接結算聯(lián)網(wǎng)后，即2017年3月1日-2018年7月31日省內(nèi)異地來院就醫(yī)患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的77.3%，而杭州地區(qū)來院患者疾病譜前十名占總疾病數(shù)的76.9%。省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來院患者疾病譜前十名中九種疾病相同，且前三名都為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，省內(nèi)來院就醫(yī)患者的疾病譜基本無差異。

3 績效

3.1 滿足了患者的就醫(yī)需求

一方面，全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后45歲以上的患者占比較聯(lián)網(wǎng)前提高8.5%，卡方檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（χ2=101.448，P=0.00＜0.05），表明聯(lián)網(wǎng)后外省來院就醫(yī)患者的平均年齡更大，更多有需求的患者得到滿足。另一方面，聯(lián)網(wǎng)后外省來院患者病情輕重的Mann-Whitney 檢驗結果具有統(tǒng)計學意義（U=28.84，P=0.00＜0.05），表明聯(lián)網(wǎng)后外省來院就醫(yī)的患者中病情為早期患者占比有所增加。這充分說明跨省異地就醫(yī)直接結算滿足了患者的就醫(yī)需求，使更多有需要的患者愿意就醫(yī)。

3.2 有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置

全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后，人次數(shù)占比相對減少的省份為四川省、河南省和湖北省等，這些省份離浙江省相對較遠。這表明，由于當?shù)乜缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算工作的實施，離該省距離較遠省份的患者更愿意就近就醫(yī)，這有利于規(guī)范當?shù)氐木歪t(yī)秩序，更加有利于優(yōu)化全國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。

3.3 促進了醫(yī)院收入的增長

全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后17個月，來某院就醫(yī)患者的總費用是聯(lián)網(wǎng)前17個月患者總費用的2.9倍。聯(lián)網(wǎng)后患者就醫(yī)人次為11693人，是聯(lián)網(wǎng)前的2.7倍。2017年3月-2018年7月的17個月間聯(lián)網(wǎng)費用的平均增長率為11.1%。這表明，跨省異地就醫(yī)直接結算促進了醫(yī)院收入的增長，有利于醫(yī)院的發(fā)展。聯(lián)網(wǎng)后，就醫(yī)目錄的擴大以及跨省異地就醫(yī)人次的增長，可能會增加醫(yī)院的收入。但是，有些地方為了加強對異地就醫(yī)行為的監(jiān)管，將異地就醫(yī)納入到醫(yī)保的總額控制中，反而可能會影響醫(yī)院收入。

3.4 減輕了省外患者的經(jīng)濟負擔

堅持直接結算目標，減輕患者墊資負擔是跨省異地就醫(yī)直接結算的價值所在。2018年7月，省外有851人次來院就醫(yī)，其中直接聯(lián)網(wǎng)結算的為198人次，聯(lián)網(wǎng)結算人次占比23.3%。2018年7月聯(lián)網(wǎng)結算人次占比是2017年3月的2.0倍，每月聯(lián)網(wǎng)結算人次占比的平均增長率為6.2%。這表明，越來越多的省外患者通過聯(lián)網(wǎng)結算進行住院。此外，全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后17個月間患者少墊資1664.3萬元，平均每位患者少墊資8155元。聯(lián)網(wǎng)后，較大幅度減少了患者的墊資金額，相應地減輕了患者的經(jīng)濟負擔。另一方面，聯(lián)網(wǎng)后醫(yī)保支付占大頭，醫(yī)院僅收取患者住院押金，減輕了患者住院押金墊付負擔。此外，聯(lián)網(wǎng)后直接結算相應減少了異地安置或長期派遣人員往返奔波報銷的交通成本和時間成本。

3.5 對患者就醫(yī)傾向的影響

全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后，省內(nèi)與省外、省內(nèi)異地與杭州地區(qū)來院患者疾病譜前10名中9種疾病相同，且前3名都為肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤和直腸惡性腫瘤。這表明，聯(lián)網(wǎng)后省內(nèi)外來院就醫(yī)患者的疾病譜基本無差異。這也進一步說明，區(qū)域性腫瘤醫(yī)院的省內(nèi)省外輻射能力無差異，患者就醫(yī)是按照疾病的需求選擇醫(yī)院，與醫(yī)院的治療水平和業(yè)務特色相關，即醫(yī)院在醫(yī)療條件、醫(yī)院等級、技術水平等方面可滿足患者的就醫(yī)期望。

4 面臨的挑戰(zhàn)

4.1 對患者次均費用的影響

全國跨省異地就醫(yī)直接結算平臺聯(lián)網(wǎng)后省外患者的次均費用增加了1218元。t檢驗結果具有統(tǒng)計學意義，這表明跨省異地就醫(yī)直接結算后省外患者的次均費用相對增加。這可能由于聯(lián)網(wǎng)結算后患者自負費用相對降低，刺激了患者的醫(yī)療消費，導致患者次均費用的增加，加重了醫(yī)?；鸬膲毫?。

4.2 跨省異地就醫(yī)直接結算對患者報銷比例的影響

為了實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算，我國目前執(zhí)行的主要政策是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”。但是，我國醫(yī)療保險實行屬地化管理，醫(yī)保統(tǒng)籌層次以縣市級為主，由于經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，各地自行規(guī)定繳費基數(shù)、籌資水平，制定醫(yī)保目錄、報銷政策和報銷流程，經(jīng)濟發(fā)達省份的醫(yī)保范圍一般更廣、醫(yī)保待遇也相對更高，跨省患者實際就診中執(zhí)行的是就醫(yī)地的目錄，醫(yī)務人員無法辨別且不知曉參?；颊弋?shù)氐尼t(yī)保政策，只能參照就醫(yī)地醫(yī)保政策治療，導致很多醫(yī)療服務項目、藥品、耗材無法報銷，患者自費比例提高，實際報銷比例降低。

4.3 各地結算平臺眾多，信息對接不順暢

一方面，我國統(tǒng)籌層次過低導致跨省聯(lián)網(wǎng)子系統(tǒng)過多，據(jù)統(tǒng)計全國單就跨省結算子系統(tǒng)就達400多個，且各系統(tǒng)運行模式、機制、技術支持存在很大差別，相互銜接困難重重。另一方面，我國目前的跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)本身就是一個復雜的體系，從協(xié)作平臺來看，需要參保地經(jīng)辦機構平臺、參保省醫(yī)保經(jīng)辦平臺、國家平臺、就醫(yī)地省醫(yī)保經(jīng)辦平臺、就醫(yī)地經(jīng)辦機構平臺，就醫(yī)醫(yī)院等多個平臺的協(xié)作；從協(xié)作機構來看，需要醫(yī)保、信息、金融等多個機構的支持和配合。因此，我國目前的跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)對接不順暢，運行機制過于繁瑣復雜。

5 對策

5.1 建立健全跨省異地就醫(yī)直接結算的監(jiān)管機制

一是加強信息化建設，借助計算機智能審核系統(tǒng)，對跨省異地就醫(yī)直接結算患者的費用進行聯(lián)網(wǎng)審核；二是強化就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)管責任，監(jiān)管醫(yī)療行為、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用等信息，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保付費總額控制，維護就醫(yī)地的醫(yī)療秩序；三是醫(yī)院也要做好自查，加強對異地就醫(yī)患者合理檢查、合理用藥、合理治療等指標的考核，及時糾正不合理檢查、用藥和治療，規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為。

5.2 提高統(tǒng)籌層次，消除政策壁壘，推進醫(yī)保一體化

為了消除醫(yī)保目錄對接帶來的報銷比例不一致問題，各省市應盡可能提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐漸將縣市醫(yī)保統(tǒng)籌提高到區(qū)域統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌甚至跨省級統(tǒng)籌，推進醫(yī)保一體化，努力消除跨省異地就醫(yī)直接結算過程中三大目錄（醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準）、醫(yī)?；鹌鸶毒€、封頂線、報銷比例等醫(yī)保政策對接問題。此外，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，國家財政應提供相應的補助，以維持基本醫(yī)療保險的運行。

5.3 加強信息標準化建設，為跨省就醫(yī)夯實基礎

跨省異地就醫(yī)直接結算信息標準化建設集中體現(xiàn)在接口改造與信息傳輸。一是，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務類代碼轉換和規(guī)范，實現(xiàn)各平臺的順暢對接；二是，加強醫(yī)學信息等資料的標準化對接，以全國醫(yī)療服務規(guī)范等資料為范本，統(tǒng)一規(guī)范不同統(tǒng)籌地區(qū)的疾病名稱、代碼、藥品名稱、醫(yī)療服務名稱等項目，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和醫(yī)保政策的對接；三是簡化結算流程，盡可能減少醫(yī)?；鹪诟髌脚_的轉結，盡量做到就醫(yī)地醫(yī)療機構和參保地經(jīng)辦機構可以直接結算。