■貫 通

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院）

引 言

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目前已經(jīng)邁入轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，國務(wù)院下發(fā)有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體系文件中，明確指出應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院管理，推動醫(yī)療改革深入發(fā)展。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進，醫(yī)院若是僅依賴設(shè)備競爭或降低藥品價格的方法推動醫(yī)院創(chuàng)收，已經(jīng)難以適應(yīng)新時期的發(fā)展變化[1]。因此，應(yīng)當(dāng)采取全成本精細化管理措施，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性，為醫(yī)院的經(jīng)濟管理奠定良好的基礎(chǔ)。

1 全成本精細化管理相關(guān)概述

1.1 醫(yī)院全成本精細化管理特征

醫(yī)院全成本精細化管理中融合各種成本細分理念，與醫(yī)院發(fā)展定位及自身情況相結(jié)合，借助現(xiàn)代化財務(wù)管理手段與技術(shù)實現(xiàn)效益最大化、成本最低化的資源配置活動[2]。某種程度可從內(nèi)容、過程、縱向、橫向這四方面對醫(yī)院全成本管理進行理解，內(nèi)容為構(gòu)成醫(yī)院成本的全部成本項目精細化，如藥品成本、人力成本細分等；過程則是成本分析、核算、預(yù)算、控制方面；縱向成本可分為醫(yī)院、項目、科室、病種這四級成本；橫向為全單元、全科室成本精細化。醫(yī)院精細化管理主要有以下特征：

（1）全員性。全成本管理要求全體醫(yī)院人員積極參與其中，細化成本任務(wù)，并將其貫徹落實到各個部門、科室與人員，構(gòu)建全覆蓋的成本管理體系；

（2）標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院全成本管理需要成本分解、核算、預(yù)算、目標(biāo)下達等各個環(huán)節(jié)均嚴格依照規(guī)范流程實施，切忌盲目展開，以免造成管理混亂。

（3）過程性。醫(yī)院全成本管理屬于復(fù)雜、長期的工作，無法一蹴而就，管理實施中對于各個階段應(yīng)當(dāng)針對醫(yī)院發(fā)展方向及實際情況調(diào)整優(yōu)化成本管理策略。

1.2 醫(yī)院應(yīng)用全成本精細化管理價值

醫(yī)院經(jīng)濟管理采取全成本精細化管理，主要有以下幾點價值：其一，可全面促進經(jīng)濟管理靈活性的提升，為管理工作順利開展提供保障。醫(yī)院實際管理中應(yīng)用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等管理手段，才能保證傳輸數(shù)據(jù)的合理性，對醫(yī)院經(jīng)營活動進行監(jiān)督，拓展醫(yī)院管理信息采集面。基于全成本精細化管理，可實現(xiàn)高效的數(shù)據(jù)采集與傳輸，及時匯總、整理、分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。其二，為適應(yīng)大環(huán)境醫(yī)療體制改革的社會需求，醫(yī)院遵循優(yōu)勝劣汰的市場規(guī)律，物資、人力、財力安排過程中需要時刻注意簡約費用耗費，降低成本，優(yōu)化服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。全成本精細化管理可確保醫(yī)院實現(xiàn)高效低耗的目標(biāo)，通過最大化降低成本支出促進經(jīng)營利潤的提升，改革資源性源流損耗所實施內(nèi)部成本管控，達到控制成本的目的，可有效促進醫(yī)院創(chuàng)造更多價值；其三，精細化財務(wù)概念。醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略與經(jīng)濟管理若是想要同步發(fā)展，則應(yīng)當(dāng)將其貫穿于整體流程之中，以實際情況為依據(jù)，不斷加強全成本管理力度，對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟活動深入分析，確保管理中可將全成本管理貫徹落實，展現(xiàn)出經(jīng)濟管理處于醫(yī)院管理核心地位，充分發(fā)揮醫(yī)院社會職能。并且，醫(yī)院管理者與經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)構(gòu)建會計理念，讓經(jīng)濟管理者了解全成本管理模式、經(jīng)濟管理理念，強化成本控制，以全成本管理為基礎(chǔ)促進成本管理思想的創(chuàng)新。

2 新時期醫(yī)院經(jīng)濟管理中全成本精細化管理存在的問題

我國出臺《醫(yī)院新財務(wù)制度》中，其“醫(yī)院”是指公益性質(zhì)醫(yī)院，而隨著社會的不斷發(fā)展，事業(yè)單位隨之革新，大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營模式產(chǎn)生了變化，且由于轉(zhuǎn)變了以往的自負盈虧模式，公益醫(yī)院成本管理中出現(xiàn)眾多問題，對于全成本精細化管理的貫徹落實造成了一定制約。

2.1 缺乏管理意識

醫(yī)院是預(yù)防與治療疾病，保障人們身體健康的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)，對于人們提高生活質(zhì)量、維護身體健康具有重要作用。我國醫(yī)院數(shù)量眾多，可分為私立醫(yī)院與公益性醫(yī)院，私立醫(yī)院數(shù)量較少，而公益性醫(yī)院則較多。財政資金方面，我國每年通過財政撥款扶持公益醫(yī)院，讓公益醫(yī)院在人員配置與醫(yī)療設(shè)備規(guī)模方面具有極大的市場競爭優(yōu)勢。但是，隨著我國不斷推動事業(yè)單位改革，我國降低了對公益醫(yī)院資金撥款的力度，其從以往的粗糙管理向自有資金轉(zhuǎn)變，需要自負盈虧、自我管理。而以此為基礎(chǔ)推行的預(yù)算管理，讓欠缺資金管理認知的醫(yī)院執(zhí)行之中遇到較大問題，時常出現(xiàn)超出預(yù)算的現(xiàn)象，盡管對于醫(yī)院成本支出具有預(yù)算要求，卻無法在實際執(zhí)行中貫徹落實，部分醫(yī)院在無需求的情況下購進大量設(shè)備，支出大量不必要資金，加大了資金管理難度。

2.2 欠缺監(jiān)督手段

醫(yī)院支出成本后核算以事后核算為主。醫(yī)院通常會設(shè)立獨立財務(wù)部門，科室財務(wù)支出后會采取發(fā)表方式報送至財務(wù)部，科室與財務(wù)部之間缺乏有關(guān)成本支出的交流，易產(chǎn)生成本核算問題。并且，受到財務(wù)人員專業(yè)性限制，成本支持環(huán)節(jié)中僅能進行核算管理，無法參與科室支出成本的監(jiān)督之中，對于科室成本支出掌握力度差，降低了預(yù)算準(zhǔn)確性。另外，則是科室對于成本支出十分隨意，成本支出管理意識弱，未制定合理的成本管理計劃，即便制定計劃，但實際執(zhí)行力度低，預(yù)算超出問題仍然比比皆是。

2.3 預(yù)算缺少準(zhǔn)確性

醫(yī)院以往進行成本預(yù)算編制時，通常參考上一年或幾年的財務(wù)數(shù)據(jù)，其報表成本數(shù)據(jù)十分單一，無法將具體業(yè)務(wù)充分展現(xiàn)出來，財務(wù)報表內(nèi)容側(cè)重于財務(wù)數(shù)據(jù)，對于工作量等其他數(shù)據(jù)有所忽視，以此為依據(jù)進行預(yù)算編制則無法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。并且，在預(yù)算中通常會以上一年為基礎(chǔ)增加資金，作為本年度預(yù)算經(jīng)費，極少以實際需求為依據(jù)分析并預(yù)測醫(yī)院真實所需資金，存在“輕內(nèi)容、重形式”的情況，無法達到優(yōu)化預(yù)算資金管理配置與成本控制的目標(biāo)。同時，編制預(yù)算時，醫(yī)院通常只對預(yù)算金額進行小幅度調(diào)整，基數(shù)較大則給予更多預(yù)算，基數(shù)較小則給予較少預(yù)算，易加大供需矛盾，忽視了醫(yī)院的發(fā)展需求。其他科室并未參與到預(yù)算編制之中，由財務(wù)部門制定相應(yīng)預(yù)算，與實際情況脫鉤，科室支持力度小，執(zhí)行時困難重重。上述種種導(dǎo)致預(yù)算缺少準(zhǔn)確性，不符合醫(yī)院發(fā)展，無法充分發(fā)揮成本預(yù)算的作用，對于全成本精細化管理造成了制約。

3 新時期醫(yī)院經(jīng)濟管理中全成本精細化管理的應(yīng)用措施

3.1 構(gòu)建精細化管理團隊

加強醫(yī)院管理層對全成本管理的重視與認知，接受此管理理念，才能“從上到下”的貫徹落實全成本管理。并且，傳統(tǒng)成本管理思想中，成本管理屬于財務(wù)人員的工作，與其他人員無關(guān)。但現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)不斷改革，設(shè)備、藥品、材料采購等成本占據(jù)重要地位，為降低醫(yī)院的經(jīng)濟管理成本，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建精細化管理團隊。團隊精細化管理以小組為單位，以醫(yī)院內(nèi)部資金核算為依據(jù)，對成本精細化管理覆蓋面進行全面分析，合理設(shè)置精細化管理團隊，從采購到應(yīng)用，每一個環(huán)節(jié)都融入成本控制理念，遵循降本降耗理念實施成本運行機制[3]。將成本分解，按照醫(yī)院資金核算及材料、設(shè)備消耗標(biāo)準(zhǔn)分解指標(biāo)到小組，小組則依據(jù)分解指標(biāo)將其細化到崗位人員，醫(yī)護人員日常工作中自覺完成目標(biāo)管理。

同時，加強培訓(xùn)管理團隊成員，內(nèi)容包含全成本精細化管理理論、數(shù)據(jù)整理、市場分析等知識，促進管理團隊專業(yè)能力的提高，保證醫(yī)院經(jīng)濟管理中可有效實現(xiàn)全成本精細化管理的應(yīng)用。為保證培訓(xùn)達到指定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可實施考核制度，考核成員的專業(yè)能力，不合格者則將其淘汰，提高團隊成員對培訓(xùn)的重視度。

3.2 創(chuàng)建精細化管理系統(tǒng)

在醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理中，其業(yè)務(wù)較為復(fù)雜，傳統(tǒng)經(jīng)濟分析模式已經(jīng)無法跟上時代的發(fā)展，不能滿足醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)分析要求。在新時期背景下，為充分發(fā)揮全成本精細化管理效果，應(yīng)當(dāng)結(jié)合信息技術(shù)，構(gòu)建精細化管理系統(tǒng)，可有效促進醫(yī)院經(jīng)濟管理現(xiàn)代化水平的提升，避免精細化管理中出現(xiàn)各種問題[4]。醫(yī)院可招收有關(guān)計算機網(wǎng)絡(luò)等方面的人才，提高醫(yī)院信息技術(shù)水平，還能日常完成原有系統(tǒng)平臺的升級更新。

醫(yī)院完整的全成本管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包含以下五大板塊，即物流賬務(wù)系統(tǒng)、核算賬務(wù)系統(tǒng)、藥品賬務(wù)系統(tǒng)、預(yù)算控制系統(tǒng)、收入賬務(wù)系統(tǒng)。物流賬務(wù)主要針對運輸藥品方面，可簡單管理藥品的輸入與輸出；核算賬務(wù)可后期進行資金核查，核查患者人數(shù)與藥品賣出量；藥品賬務(wù)主要是登記藥品出入庫，可明確掌握藥品數(shù)量；預(yù)算控制是指醫(yī)院用于增設(shè)醫(yī)療設(shè)備、采購日常用品的等多項建設(shè)醫(yī)院的系統(tǒng)；收入賬務(wù)針對前臺收銀設(shè)立，以便醫(yī)院加強資金管理。利用HIS可約束業(yè)務(wù)成本，對于醫(yī)院中藥品、消毒物品、醫(yī)療耗材等進行管理，通過系統(tǒng)嚴格遵循醫(yī)囑領(lǐng)用藥品，每位醫(yī)生都能實時查詢具體藥品使用情況，有利于嚴格監(jiān)控藥占比。并通過系統(tǒng)對各項材料等實行追蹤管理，避免出現(xiàn)“漏冒滴漏”的情況。醫(yī)院成本系統(tǒng)平臺不僅需要體現(xiàn)精細分工，還要保證復(fù)雜流程清晰化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)全成本管理的高標(biāo)準(zhǔn)，可以在原有成本系統(tǒng)軟件基礎(chǔ)上進行升級，可達到完善系統(tǒng)、節(jié)約成本的效果。

3.3 簡化精細化管理流程

以理論視角而言，醫(yī)院全成本精細化管理實施過程中，需要嚴格執(zhí)行相應(yīng)規(guī)定，實施科學(xué)管理，強化醫(yī)院基礎(chǔ)性工作，以此提高精細化管理水平，從源頭解決成本管理中存在的問題，以便經(jīng)濟調(diào)控過程中充分發(fā)揮精細化管理的作用。

管理過程中對于占有資金較大、固定性醫(yī)療設(shè)備與日常設(shè)施可通過跟蹤性數(shù)據(jù)進行反應(yīng)。醫(yī)院可以實際運營規(guī)模及經(jīng)營情況為依據(jù)，安排人員通過全脫產(chǎn)方式登記所有資源的數(shù)量與使用價值，分門別類的核算不同部門藥品與設(shè)備的數(shù)量、種類、價格等，將其輸入資源管理平臺系統(tǒng)，管理人員可依據(jù)使用價值與使用年限計算折舊損耗，盡可能為醫(yī)院提供符合真實情況的資源信息數(shù)據(jù)。

另外，醫(yī)療服務(wù)管理與后勤產(chǎn)生成本，需分攤至各個臨床科室，基于此，應(yīng)將管理與后勤運行成本降低。首先，保證后勤正常服務(wù)的同時，戰(zhàn)略性對后勤部門進行重組，減少運行成本；其次，利用行政機關(guān)合理分配人員、科學(xué)設(shè)置崗位、嚴格績效考評，確保行政機關(guān)網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理，加強部門運行質(zhì)量及效率；最后，資源儲備置購部門可以工作統(tǒng)計部門提供的數(shù)據(jù)為依據(jù)，配置相應(yīng)的先進設(shè)備及缺失設(shè)備，采取設(shè)備招標(biāo)、定額管理的方式，設(shè)備物資實行招標(biāo)采購，而部分相同類別產(chǎn)品，則遵循采購一致原則，統(tǒng)一品牌，以免出現(xiàn)設(shè)備閑置或重復(fù)購買的情況，還有助于后勤減輕維護壓力，實現(xiàn)全成本精細化水平的提高。

3.4 實施成本監(jiān)督

對于資金預(yù)算計劃嚴格實施，可為醫(yī)院全成本管理的推行奠定堅實基礎(chǔ)。而在管理醫(yī)院成本支出過程中，應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)督成本支出，此種監(jiān)督管理屬于內(nèi)部制度，所有醫(yī)院人員都應(yīng)當(dāng)提升自身成本支出監(jiān)督意識，提高自覺性，構(gòu)建良好的成本支出監(jiān)督風(fēng)尚，潛移默化中將其變?yōu)楸蝗w人員承認的醫(yī)院文化，讓所有人自覺遵守管理制度。

實施過程中，可成立醫(yī)院監(jiān)督小組，組長直接對院長負責(zé)。每一小組在組長的帶領(lǐng)下，可檢查并監(jiān)控科室成本支出情況，可檢查科室采購記錄，若是發(fā)現(xiàn)某一科室存在嚴重超預(yù)算情況，則及時通報科室負責(zé)人，并將檢查結(jié)果放入科室公告欄之中，實現(xiàn)成本監(jiān)督的透明化與公開化。

3.5 加強成本核算

醫(yī)院成本管理中，成本核算屬于重要內(nèi)容，指的是醫(yī)院將各項業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的消耗依據(jù)核算對象實施分配歸集，計算出單位成本與總成本。成本核算是建立醫(yī)療保險結(jié)算與制定醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，是醫(yī)院科學(xué)管理的有效途徑。成本結(jié)算開展時應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院經(jīng)濟活動的總成本目標(biāo)相結(jié)合，細化為若干子目標(biāo)，并依據(jù)科室不同醫(yī)療服務(wù)的差異性，將子目標(biāo)落實到不同部門與科室，實施監(jiān)管。主要成本核算有以下幾方面：藥品成本核算，利用消耗與出入庫情況通過系統(tǒng)平臺核算，科室消耗、領(lǐng)用的藥品成本，衛(wèi)生經(jīng)濟辦公室將數(shù)據(jù)提取后，計入科室成本；設(shè)備核算主要為醫(yī)療設(shè)備，這就與維修成本歸于醫(yī)學(xué)工程科，折舊法依據(jù)年限平均法按月提取，提完折舊設(shè)備則不再提取。設(shè)備維修則依據(jù)小修、大修、特殊設(shè)備保修等成本輸入核算系統(tǒng)，按月生成修復(fù)成本費；耗材、水電核算，主要涉及辦公用品與水電成本，辦公用品為紙、筆、磨等消耗物品，通過物資管理系統(tǒng)申領(lǐng)，核算模式為領(lǐng)用即為消耗。水電核算則依據(jù)當(dāng)月科室計量器統(tǒng)計消耗量計入科室成本之中；人力成本核算，人力包含文職、聘用人員、福利費用，可由人力資源部與財務(wù)部輸入核算系統(tǒng)，納入相應(yīng)科室成本之中。

除此之外，可借助績效杠桿作用，對于醫(yī)院經(jīng)濟管理成本進一步加強控制。如，部分醫(yī)院存在藥品占比較高的情況，藥品零差價、政府集中采購等相關(guān)政策的推廣落實，可在一定程度上緩解此問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借此機會，以此為基礎(chǔ)實行合理、科學(xué)用藥的理念，以現(xiàn)行宏觀政策調(diào)控、市場發(fā)展環(huán)境、醫(yī)院自身需求等為依據(jù)，明確成本核算的細則，加強監(jiān)督管理。同時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每季度統(tǒng)計分析各部門耗資、各科室用藥量等數(shù)據(jù)，對于預(yù)算成本，若是兩者存在較大差異，則應(yīng)當(dāng)及時找出差異關(guān)鍵所在，保證醫(yī)院醫(yī)藥成本與資源成本可控性。而醫(yī)院人工成本的控制，則依照崗位、績效考核、職稱等方面綜合考慮人工成本核算，實現(xiàn)醫(yī)院的成本管理。

3.6 做好成本預(yù)算工作

醫(yī)院成本預(yù)算屬于成本管理的重要內(nèi)容。成本預(yù)算工作應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院發(fā)展計劃，全面分析以往預(yù)算執(zhí)行情況，利用實際成本數(shù)據(jù)，推算年度預(yù)算的各種支出[5]。但是，醫(yī)院成本項目較多，不同成本其性質(zhì)差異較大，為保證成本預(yù)算的準(zhǔn)確性，使用成本數(shù)據(jù)過程中應(yīng)當(dāng)有的放矢，應(yīng)使用全成本數(shù)據(jù)預(yù)算。具體如下：

其一，受國家政策影響支出，如人員福利費、基本工資、三公經(jīng)費等，此支出醫(yī)院無法調(diào)控，成本預(yù)算時可依據(jù)以往實際醫(yī)院成本數(shù)據(jù)實時，遵循國家標(biāo)準(zhǔn)要求預(yù)算；其二，醫(yī)院正常運維。包含印刷費、辦公用品、水電氣等，此支出可為醫(yī)院的穩(wěn)定運行提供保障，屬于必須支出，此部分預(yù)算制定過程中，醫(yī)院可參照往年實際消耗進行調(diào)整優(yōu)化，但由于醫(yī)院往年數(shù)據(jù)無法保證其合理性，盡管可得到真實數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)可靠性較低。所以，此部分成本預(yù)算制定時，金額利用全成本數(shù)據(jù)尋找控制線與標(biāo)值，達到預(yù)算管控的目的；其三，醫(yī)院服務(wù)量預(yù)算。包含藥品、衛(wèi)生材料等費用，在醫(yī)院成本中比重占據(jù)較大，明顯受到醫(yī)院工作量影響，可通過全成本數(shù)據(jù)，創(chuàng)建數(shù)學(xué)模型進行預(yù)算。

總 結(jié)

綜上，對于醫(yī)院這一組織機構(gòu)而言，通過在醫(yī)院經(jīng)濟管理中實施精細化管理，可從根本上保障醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展模式與思想，構(gòu)建專業(yè)化管理團隊，結(jié)合信息技術(shù)創(chuàng)建現(xiàn)代化系統(tǒng)平臺，做好成本核算與預(yù)算工作，為醫(yī)院穩(wěn)定運行提供保障，從而提高醫(yī)院市場競爭力，充分發(fā)揮醫(yī)院經(jīng)濟管理應(yīng)有效用。