宋 毅，劉明冬，張鈴鐺，譚 云，吳 瑤

（重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404000）

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。一般人群中，顱內(nèi)動脈瘤的患病率為5%～10%，其中顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤是常見顱內(nèi)動脈瘤［1］，一旦破裂出血，則會有較高的致殘率和死亡率。近年來，隨著介入檢查和血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷完善，顱內(nèi)動脈瘤治療方法越來越多，介入治療效果明顯。介入材料學(xué)的改進(jìn)及彈簧圈和輔助器械使用技術(shù)的成熟對顱內(nèi)動脈瘤的治療更是提供了良好的支持［2］，特別是國產(chǎn)Jasper顱內(nèi)電解脫彈簧圈的不斷進(jìn)步使國內(nèi)介入手術(shù)者更有信心通過國產(chǎn)產(chǎn)品對動脈瘤進(jìn)行治療。國產(chǎn)彈簧圈在成籃、柔順等效果上日趨成熟，性價比更優(yōu)。本研究中通過與進(jìn)口彈簧圈對比，探討國產(chǎn)Jasper顱內(nèi)電解脫彈簧圈在治療顱內(nèi)前循環(huán)窄頸動脈瘤的有效性和經(jīng)濟(jì)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》［3］的腦血管造影（DSA）診斷標(biāo)準(zhǔn)及介入治療適應(yīng)證；經(jīng)DSA證實為顱內(nèi)前循環(huán)的窄頸動脈瘤（瘤體／瘤頸＞2或瘤頸寬度＜4 mm）；動脈瘤需手術(shù)治療，術(shù)前Hunt-Hess分級均為0～Ⅳ級；同意選擇介入栓塞手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)路徑的血管條件差，無法完成介入治療；后循環(huán)動脈瘤；寬頸或微小動脈瘤；基礎(chǔ)病情不能進(jìn)行全身麻醉；假性、外傷、夾層動脈瘤。

病例選擇與分組：選取我院神經(jīng)外科2016年1月至2017年7月采用單純彈簧圈介入栓塞手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤患者116例。根據(jù)病情、動脈瘤形態(tài)、動脈瘤分類預(yù)估治療費(fèi)用結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)能力等綜合因素，由患者家屬選擇材料，根據(jù)材料選擇的不同分為國產(chǎn)組（37例）和進(jìn)口組（79例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)。在明確栓塞手術(shù)方案后，術(shù)前1 d口服抗血小板藥物（氯吡格雷 75 mg，腸溶阿司匹林 300 mg，1 次 ／日）。術(shù)中，行全身麻醉，經(jīng)腹股溝股動脈穿刺置6F鞘，術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）及3D-DSA。選擇最佳角度，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置頸內(nèi)動脈巖骨段附近適當(dāng)位置，精確測量瘤頸寬度及動脈瘤瘤體直徑，通過計算機(jī)三維重建測算動脈瘤體積。術(shù)中彈簧圈的推送及解脫均由本科室同一位高級職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，選擇大小合適的3D或2D型彈簧圈栓塞動脈瘤，透視下通過微導(dǎo)管將彈簧圈緩慢填塞進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，達(dá)到栓塞效果后解脫彈簧圈。術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)彈簧圈推送困難、突入載瘤動脈或無法解脫，則回撤彈簧圈重新填塞或更換彈簧圈。每解脫1枚彈簧圈均行手推造影檢查，確定動脈瘤栓塞安全性及致密性。當(dāng)動脈瘤內(nèi)血流完全停滯，造影動脈瘤不顯影或瘤頸已完全封閉、動脈瘤內(nèi)造影劑滯留或最后1個彈簧圈輸送阻力較大時即可終止栓塞手術(shù)。采用Cordis 6F ENVOY Guide、Prowler 14微導(dǎo)管、agility親水性微導(dǎo)絲、進(jìn)口Cordis galaxy彈簧圈（美國強(qiáng)生公司）。國產(chǎn)組使用1～2枚進(jìn)口彈簧圈成籃，后續(xù)填塞全部使用國產(chǎn)Jasper彈簧圈（加奇生物科技＜上海＞有限公司）完成手術(shù)。進(jìn)口組則全部選用進(jìn)口彈簧圈。術(shù)畢，不中和肝素，6 h后拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點壓迫止血、包扎。術(shù)后給予注射用尼莫地平（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050652，規(guī)格為每支2 mg）24 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，以預(yù)防血管痙攣，體質(zhì)量60 kg以上成年人按1 mg／h持續(xù)24 h，從出血后4 d開始使用，直到術(shù)后10～14 d停止。蛛網(wǎng)膜下腔出血較嚴(yán)重者做腰穿或腰大池置管持續(xù)引流3～7 d，同時給予3 h治療。術(shù)后，不進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物減輕頭痛，同時注意控制血壓，積極防治其他并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)學(xué)考察

采用栓塞體積比（VER）［4］進(jìn)行效果評價：VER（% ）＝彈簧圈的總體積／動脈瘤的體積×100%。彈簧圈體積（mm3）＝π × （彈簧圈絲徑 ／2）2×彈簧圈長度，其中進(jìn)口彈簧圈絲徑為0.305 mm，國產(chǎn)彈簧圈絲徑為0.205 mm。

采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估患者出院時的預(yù)后情況。5分，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾但可獨立生活；能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾、清醒、殘疾，日常生活需照料；2分，植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）；1分，死亡。治療經(jīng)濟(jì)性（費(fèi)用／評分）：采用成本-效果分析法計算每例患者治療方法的經(jīng)濟(jì)性，費(fèi)用／評分＝住院總費(fèi)用／出院GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。采用 χ2檢驗與t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

116例患者均成功栓塞動脈瘤，術(shù)后均未出現(xiàn)再出血。隨訪中，心臟血管造影（CTA）隨訪3～6個月，國產(chǎn)組（19例）和進(jìn)口組（36例）無動脈瘤復(fù)發(fā)及缺血事件發(fā)生；隨訪 0.5～1.0 年，DSA 發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)組（5 例）和進(jìn)口組（11例）無復(fù)發(fā)及缺血事件發(fā)生。國產(chǎn)組出院GOS 3分患者2例神經(jīng)功能癥狀無明顯緩解；進(jìn)口組出院GOS 3分患者3例改善到4分，2例無明顯緩解。詳見表2。

表2 兩組動脈瘤患者VER、出院GOS評分及費(fèi)用／評分比較

3 討論

美國心臟學(xué)會和美國卒中學(xué)會制訂的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉均可處理的破裂動脈瘤，應(yīng)首先考慮血管內(nèi)介入栓塞治療［5］。對于未破裂動脈瘤，血管內(nèi)栓塞術(shù)治療可獲得較高的動脈瘤栓塞率，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于手術(shù)夾閉［6］。在介入栓塞治療中，動脈瘤的特殊形態(tài)造成了介入栓塞術(shù)中彈簧圈容易突破動脈瘤、動脈瘤難以致密填塞、開顱夾閉增加患者創(chuàng)傷等難點。彈簧圈推送可防止動脈瘤破裂出血，動脈穿支出血，動脈瘤的栓塞致密度、載瘤動脈血栓、彈簧圈突入鄰近動脈及術(shù)后血管痙攣等均應(yīng)作為術(shù)者的預(yù)防重點［7］。

目前，多數(shù)單位使用進(jìn)口彈簧圈，可安全栓塞動脈瘤，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成，同時保持載瘤血管暢通，不引起血流動力學(xué)較大改變。但由于費(fèi)用高、其他介入新材料新彈簧圈的使用仍有許多爭論［8］，因此，動脈瘤的介入栓塞術(shù)對使用的彈簧圈提出了更高要求。目前，我國用于治療動脈瘤的電解彈簧圈幾乎多被國外壟斷，價格昂貴，大大增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著國產(chǎn)彈簧圈的相繼問世，并投入臨床使用［9］，其高性價比無疑將使眾多患者受益，更能促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)在我國規(guī)范地推廣。

Jasper顱內(nèi)可脫彈簧圈作為中國第一個自主研發(fā)的彈簧圈，已獲得國內(nèi)的醫(yī)療器械注冊證和歐盟CE認(rèn)證。本研究中使用國產(chǎn)彈簧圈的栓塞效果非常滿意，手術(shù)中彈簧圈推送順滑，填塞穩(wěn)定，隨訪中無動脈瘤復(fù)發(fā)。Jasper彈簧圈電解脫的時間約40 s，但存在個別需要二次解脫的情況，但無解旋、提前脫落、無法解脫現(xiàn)象發(fā)生［10］。國產(chǎn)Jasper彈簧圈組合進(jìn)口彈簧圈使用能達(dá)到既安全栓塞動脈瘤又最大程度節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)用耗材價格的目的。雖手術(shù)醫(yī)師希望每一個動脈瘤的栓塞手術(shù)達(dá)到的滿意效果是一致的，即防止再出血，降低缺血等不良事件發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，但并不意味著每個動脈瘤的栓塞程度必須完全致密。實際使用中，對未破裂動脈瘤栓塞的致密程度未按已破裂動脈瘤的高致密度填塞，個別已破裂動脈瘤由于形態(tài)、位置等關(guān)系，在保證手術(shù)安全的前提下，未達(dá)到完全、致密栓塞，瘤頸有線樣殘留，但恢復(fù)效果及復(fù)查結(jié)果很理想。說明彈簧圈在動脈瘤囊內(nèi)交叉形成網(wǎng)格，使表面積最大化，能與血液充分接觸，在阻滯血流的同時，還促進(jìn)了血栓形成，充當(dāng)了纖維化形成的基質(zhì)，促使動脈瘤愈合［11］。從隨訪中，CTA也未見動脈瘤復(fù)發(fā)。以往由于手術(shù)使用的均為進(jìn)口材料，價格昂貴，整個治療費(fèi)用不止10萬元，這對于多數(shù)家庭仍是嚴(yán)峻考驗。個別患者因此延誤了病情，甚至放棄了治療。國產(chǎn)彈簧圈的性價比高，獨特的三維設(shè)計，順應(yīng)性良好；型號豐富，可滿足不同病例的需求；遠(yuǎn)端推導(dǎo)絲支撐力足夠，更易于在微導(dǎo)管內(nèi)輸送，并減少絲頭端對動脈瘤壁的壓力；專利的高分子連接技術(shù)，帶來1 mA、30 s的穩(wěn)定解脫；特有的加固纏繞技術(shù)，提高了彈簧圈的抗解旋能力與抗血流沖擊能力。一些動脈瘤采用國產(chǎn)彈簧圈栓塞后，總體費(fèi)用與開顱夾閉術(shù)相當(dāng)，但患者減小了創(chuàng)傷，縮短了住院時間。

綜上所述，應(yīng)用國產(chǎn)電解脫彈簧圈結(jié)合進(jìn)口彈簧圈栓塞顱內(nèi)前循環(huán)窄頸動脈瘤可行，國產(chǎn)電解脫彈簧圈和進(jìn)口彈簧圈配合使用，降低了治療費(fèi)用，也達(dá)到了完全采用進(jìn)口彈簧圈完成手術(shù)相同的效果和預(yù)后結(jié)果。