施永杰，劉士欣，李世珍

（河北省寧晉縣醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 055550）

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是通過放置特制的金屬支架于冠狀動(dòng)脈狹窄處，持續(xù)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，緩解臨床癥狀［1］，是治療各類型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┑挠行侄?。但此術(shù)式為有創(chuàng)療法，會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈造成損傷，術(shù)后仍可發(fā)生支架內(nèi)再狹窄和各種不良心血管事件［2］。故采取藥物治療積極調(diào)脂防治術(shù)后再狹窄十分重要。他汀類藥物是一線調(diào)脂藥物，療效較好，但高劑量使用不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［3］，多種藥物聯(lián)用是目前臨床主要用藥方案。中醫(yī)將冠心病歸于胸痹、真心痛范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后應(yīng)遵守補(bǔ)氣活血化痰這一治療原則［4］。中醫(yī)藥多為動(dòng)植物制劑，不良反應(yīng)較少，且中藥復(fù)方制劑能達(dá)到多靶點(diǎn)、多功能的治療作用，對(duì)病機(jī)復(fù)雜的疾病療效較好?；诖?，本研究中探討了辛伐他汀聯(lián)合茵陳五苓散對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者血脂控制和血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)指征；首次置入術(shù)；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤；近期急慢性感染；精神、心理疾病史；過敏體質(zhì)；有明確本研究中作用藥物禁忌證。

病例選擇與分組：選取我院2016年1月至2017年12月診治的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用辛伐他汀滴丸（興安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060813，規(guī)格為每瓶10 mg），每次20 mg，每日1次。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用茵陳五苓散（組方：茵陳 30 g，澤瀉 15g，茯苓、豬苓、白術(shù)各 9g，桂枝 4 g），水煎成湯劑，每日1劑。其他抗血小板藥物均相同，兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于治療前、治療2周后采集外周靜脈血。采用iChem-540型全自動(dòng)生化分析儀（深圳庫貝爾生物科技有限公司）測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平；采用放射免疫法測(cè)定內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，采用免疫比濁法測(cè)定血管性假性血友病因子（vWF）水平，使用硝酸還原法測(cè)定一氧化氮（NO）水平；采用LBY-N6COMPACT型全自動(dòng)血液流變儀（北京普利生儀器有限公司）測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血漿黏稠度、血小板聚集率、低切全血黏度、高切全血黏度）。隨訪6個(gè)月后行冠脈造影，管腔直徑狹窄超過50%為術(shù)后再狹窄［6］。記錄兩組心血管不良事件發(fā)生率及再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。隨訪6個(gè)月后，觀察組再狹窄1例（1.82% ），再發(fā)心絞痛 2 例（3.64% ），對(duì)照組為 6 例（10.91%）和 4 例（67.27%）。兩組心血管不良事件發(fā)生率和再狹窄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.441，0.176，P＝ 0.118，0.675 ＞ 0.05）。

3 討論

冠心病為多因素疾病，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常及糖尿病等，也可影響冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄和不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前，臨床冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后主要應(yīng)用多聯(lián)抗血小板、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊等治療，但接受標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)后6個(gè)月至1年仍有一定比例的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率［8］。

中醫(yī)認(rèn)為，支架術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制主要為內(nèi)傷外感、氣滯血癖，宿癖未除，而手術(shù)又增加新的癖血，損傷局部癖熱互結(jié)而致支架內(nèi)再狹窄［9］。茵陳五苓散是《金匱要略》名方，用于清熱利濕，降血脂作用良好［10］。

相關(guān)研究顯示，冠心病患者證素常為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯等［11］，久坐不動(dòng)、飲食失節(jié)易使脾虛不健，進(jìn)而導(dǎo)致水液不布，化生痰濁、脂濁，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的TC，TG，LDL-C，HDL-C各血脂指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，表明五苓散聯(lián)合辛伐他汀能調(diào)節(jié)血脂作用良好。辛伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑，能抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，調(diào)節(jié)血脂［12］。茵陳五苓散中茵陳苦泄下降，功專清利濕熱；澤瀉甘淡性寒，長(zhǎng)于利水滲濕、化濁降脂；茯苓甘淡補(bǔ)中，能起到健脾寧心、利水滲濕；豬苓長(zhǎng)于利水滲濕，白術(shù)長(zhǎng)于益氣健脾燥濕，兩藥合用有健脾益氣、滲濕利水之效；桂枝辛溫通陽化氣行水。諸藥共奏清熱利水、健脾寧心、降脂化濁之功。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝55）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝55）

基礎(chǔ)疾病（例）組別±s，年）5.99 ±2.02 5.84 ±2.05 0.387 0.700性別（男 ／女，例）36／19 34／21 0.157 0.692 ±s，歲）67.58 ±7.13 67.61 ±8.80 0.020 0.984年齡（病程（糖尿病體質(zhì)量指數(shù)（±s，支）1.48 ± 0.50 1.44 ± 0.45 0.441 0.660高血壓24 27 0.329 0.566 ±s，kg ／m2）24.09 ±1.90 24.61 ±1.80 1.473 0.144支架數(shù)量（觀察組對(duì)照組χ2／t值P值9 7 0.293 0.589

血管內(nèi)皮功能損傷與冠心病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切［13］，且支架置入術(shù)中會(huì)造成血管內(nèi)皮功能損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的ET-1，vWF，NO水平也優(yōu)于對(duì)照組，提示五苓散有利于促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改善。同時(shí)，觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組。茵陳中主要含有香豆素類化合物，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，香豆素類化合物能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和前列環(huán)素，具有擴(kuò)張血管、調(diào)血脂、防止氧自由基生成、抗凝血等作用［14］。茯苓和澤瀉不僅具有抗氧自由基生成的作用［15］，還能調(diào)節(jié)血糖［16］。茵陳五苓散應(yīng)用于支架置入術(shù)后，有利于減少氧自由基生成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)血脂和血流動(dòng)力學(xué)，綜合降低術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄、不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組再狹窄率和再發(fā)心絞痛率低于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與臨床多藥聯(lián)用并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小。而本研究樣本量不足，仍需大樣本量多中心研究以提高結(jié)論的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s，n＝55）

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s，n＝55）

注：與對(duì)照組同期比較，aP ＜0.05；與本組治療前比較，bP ＜0.05。下表同。

血脂指標(biāo)（mmol／L） 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)組別 時(shí)間觀察組 治療前治療2周后t值P值對(duì)照組 治療前治療2周后t值P值TC 5.27 ± 1.28 3.40 ± 0.41ab 10.318 0.000 5.25 ± 1.17 3.97 ± 0.52b 7.414 0.000 TG 1.58 ± 0.37 1.07 ± 0.25ab 8.470 0.000 1.54 ± 0.36 1.28 ± 0.27b 4.285 0.000 LDL-C 3.39 ± 0.89 2.12 ± 0.53ab 9.093 0.000 3.33 ± 0.95 2.41 ± 0.59b 6.101 0.000 HDL-C 1.17 ±0.14 1.45 ±0.36ab 5.376 0.000 1.14 ±0.18 1.24 ±0.28b 2.228 0.028 ET-1（ng ／L）97.42 ± 14.61 66.47 ± 7.90ab 13.820 0.000 96.70 ± 13.45 76.78 ± 9.40b 9.003 0.000 NO（μmol／L）50.77 ±8.50 78.97 ±11.86ab 14.333 0.000 50.85 ±8.85 65.65 ±10.86b 7.835 0.000 vWF（ng／mL）184.26 ± 23.72 117.97 ± 15.47ab 17.360 0.000 184.13 ± 25.04 129.82 ± 16.34b 13.471 0.000血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組別 時(shí)間觀察組 治療前治療2周后t值P值對(duì)照組 治療前治療2周后t值P值血漿黏稠度（mPa·s）1.52 ± 0.35 1.13 ± 0.18ab 7.349 0.000 1.52 ± 0.36 1.33 ± 0.24b 3.257 0.001血小板聚集率（%）8.66 ±1.91 6.09 ±1.50ab 7.848 0.000 8.62 ±1.92 7.47 ±1.57b 3.439 0.001低切全血黏度（mPa·s）16.20 ±2.58 12.86 ±2.69ab 6.646 0.000 16.36 ±2.65 14.81 ±3.36b 2.686 0.008高切全血黏度（mPa·s）5.28 ± 1.27 4.01 ± 0.56ab 6.786 0.000 5.25 ± 1.22 4.37 ± 0.63b 4.753 0.000

綜上所述，辛伐他汀聯(lián)合茵陳五苓散有助于改善冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者血脂調(diào)節(jié)狀況，保護(hù)血管內(nèi)皮功能、降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。