盧銓廣，賀筱彬，鄧惠萍，黃宇珍

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528415）

門診藥房是醫(yī)院提供藥品的窗口科室，需保證藥品的安全性和有效性，除質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換［1］。但在實(shí)際工作中，由于各類原因，門診藥房在發(fā)藥后常有患者要求退藥，不僅增加了門診的工作量和工作難度，退回藥品的質(zhì)量也存在安全隱患［2-6］。本研究中對(duì)我院門診西藥房退藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析退藥原因、退藥主要科室、主要退藥品種，擬訂對(duì)策，旨在建立合理規(guī)范的退藥機(jī)制，優(yōu)化調(diào)劑服務(wù)，減少退藥率，保證患者用藥安全。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集我院門診西藥房2016年5月至2017年5月的所有處方，共712 992份，其中退藥處方1 022份，占總處方量的0.14%。對(duì)收集的退藥處方按退藥原因、退藥科室進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并通過(guò)Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和帕累托圖分析。

2 結(jié)果

2.1 帕累托圖分析

退藥原因分類見表1。以退藥原因?yàn)闄M坐標(biāo)、退藥頻數(shù)為左縱坐標(biāo)、累積頻率為右縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖［7-10］。其中退藥累積頻率30% ～80%為主要因素（A類），80% ～90%為次要因素 （B類），90% ～100%為一般因素（C類）。其中藥物錄入錯(cuò)誤原因所致退藥次數(shù)最多，共197次，占19.28%。詳見表2和圖1。

表1 退藥原因分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n＝1 022）

表2 帕累托圖影響因素分析

圖1 退藥原因帕累托圖

2.2 處方科室分布

我院門診西藥房退藥處方數(shù)排名前5位的分別為消化內(nèi)科 （13.01% ）、心血管內(nèi)科 （11.55% ）、普外科（11.15% ）、神經(jīng)內(nèi)科 （9.69% ）和放射科（8.22% ），詳見表3。

2.3 退藥品種數(shù)量排名前10的藥品

結(jié)果見表4。退藥金額共36 805.38元。

表3 退藥處方科室分布

表4 退藥數(shù)量排名前10的藥品

3 討論

3.1 退藥原因［11-14］

醫(yī)師因素：1）開具處方前未詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史與既往病史，如患者存在青霉素既往過(guò)敏史，但處方中包括阿莫西林膠囊；糖尿病患者處方中含有糖量高顆?；蛱菨{。2）開具處方時(shí)并不了解用藥的注意事項(xiàng)及相關(guān)禁忌證等，如患者存在低血鉀癥狀而所開處方中含有長(zhǎng)春胺緩釋膠囊，高血壓患者的處方中含有腦靈素膠囊。3）不具備較好的計(jì)算機(jī)技術(shù)，或是不熟悉藥品，導(dǎo)致出現(xiàn)藥品輸入錯(cuò)誤或藥品廠家選擇錯(cuò)誤等。4）同一通用名藥品存在多廠家和品規(guī)，如苯磺酸氨氯地平，生產(chǎn)廠家多，易發(fā)生混淆，導(dǎo)致開錯(cuò)。5）不熟知國(guó)家相關(guān)法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)政策，出現(xiàn)不合理選藥與超適應(yīng)證用藥。如《抗菌藥物臨床管理辦法》中提到，門診不能使用特殊級(jí)抗菌藥物（如頭孢噻利等）。藥師為了保障患者的合理用藥及用藥安全，應(yīng)向患者提出退藥建議。6）開具檢查單前，未向患者針對(duì)檢查的必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)、是否愿意接受檢查、禁忌內(nèi)容等進(jìn)行告知。患者因自己身體因素或其他原因要取消檢查，會(huì)出現(xiàn)退回檢查藥品的現(xiàn)象。7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能使患者復(fù)診開藥更加方便，會(huì)設(shè)置便民門診，但便民門診醫(yī)師在用藥經(jīng)驗(yàn)上相對(duì)匱乏，且開藥范圍較廣泛，出現(xiàn)藥品廠家開錯(cuò)或開具容易混淆藥品的概率相對(duì)較高，故退藥概率也相對(duì)較高。

藥品因素：患者皮膚過(guò)敏試驗(yàn)出現(xiàn)過(guò)敏，要將剩余藥品退回；消化系統(tǒng)藥品與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品最常見的是不良反應(yīng)，其次是頭暈癥狀。

患者因素：1）多個(gè)科室就診，醫(yī)師可能會(huì)在不知情的情況下重復(fù)開藥，導(dǎo)致退藥；2）患者先繳費(fèi)后取藥，但根據(jù)檢查結(jié)果，患者要辦理入院或是要進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，也會(huì)出現(xiàn)退藥現(xiàn)象；3）患者在查看藥品說(shuō)明書后，因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)不良反應(yīng)，或是自己覺(jué)得不能服用這類藥品，出現(xiàn)拒絕用藥、依從性差的情況；4）患者導(dǎo)致退藥費(fèi)后，認(rèn)為藥品價(jià)格太高，拒絕用藥導(dǎo)致退藥；5）患者一直以來(lái)都是服用固定廠家的特定藥品，家屬代替開藥時(shí)開錯(cuò)廠家或規(guī)格，也出現(xiàn)退藥情況。

其他：藥物療效不佳及病情變化無(wú)法繼續(xù)使用導(dǎo)致退藥如藥物療效不顯著或病情出現(xiàn)改變（如患者開具藥物后懷孕）。

3.2 管理措施［15-20］

強(qiáng)化主要退藥科室和主要退藥品種監(jiān)督工作：針對(duì)重點(diǎn)退藥科室 （如消化內(nèi)科、心內(nèi)科）和重點(diǎn)退藥品種（如苯磺酸氨氯地平片、鹽酸左氧氟沙星注射液），西藥房每月出具各科室退藥清單和退藥品種各科室分布清單，讓各科室限時(shí)內(nèi)整改，并向績(jī)效考核部門建議退藥率與科室和醫(yī)師個(gè)人績(jī)效掛鉤的監(jiān)管制度。

與信息科開展合作，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)降低退藥率：如協(xié)助信息科完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）退藥管理模塊，對(duì)退藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄并形成數(shù)據(jù)庫(kù)，便于統(tǒng)計(jì)、分析。

強(qiáng)化用藥安全的推廣及宣傳：在取藥窗口、處方簽及用法用量單上均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)示“藥品一經(jīng)發(fā)出概不退還”。發(fā)藥過(guò)程中，藥師也應(yīng)口頭進(jìn)行交代，“依照國(guó)家相關(guān)政策及規(guī)定，若是藥品沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題，就不能退換”，若是存在疑問(wèn)就應(yīng)先咨詢后拿藥，減少患者退藥的隨意性。

強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)：特別是重點(diǎn)退藥科室的醫(yī)師，其中包括定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行電腦技術(shù)及醫(yī)師工作站的作業(yè)培訓(xùn)。定期展開對(duì)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與醫(yī)院政策與制度的考核。藥事管理大會(huì)后，若出現(xiàn)有藥物更換時(shí)及時(shí)發(fā)文告知各科室，提醒科室，以免出現(xiàn)藥物混淆。強(qiáng)化信息化控制，在醫(yī)師工作站中增添翻閱藥品使用說(shuō)明的功能，增設(shè)自動(dòng)查閱藥品禁忌、禁忌人群及藥物之間互相作用的功能。防止出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的情況出現(xiàn)。

強(qiáng)化醫(yī)師服務(wù)意識(shí)：醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)核實(shí)患者的過(guò)敏史、病史，并熟知藥物之間的作用與不良反應(yīng)，有效避免開具不合適的藥物。還要求醫(yī)師要向患者細(xì)致地解釋使用該藥物的原因，降低患者對(duì)藥物的芥蒂。藥師應(yīng)告知患者藥物的正確使用方式，最大限度地降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。