俞曉東，林冠文，歐陽(yáng)碧山

（海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311）

高血壓腦出血是高血壓較嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)因出血量不同而有差異，如頭暈頭痛、惡心、嘔吐、昏迷、腦疝、呼吸障礙、高血壓危象等，嚴(yán)重者會(huì)危及生命［1-2］。對(duì)于出血程度較重患者，需采取外科手術(shù)治療，但術(shù)后蘇醒過(guò)程中易出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，影響預(yù)后。超前鎮(zhèn)痛為在手術(shù)進(jìn)行前采用適當(dāng)?shù)乃幬锵中g(shù)操作刺激傳入的疼痛感，減少或消除手術(shù)刺激引起的術(shù)后疼痛［3］。羥考酮為阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛效果，但作用時(shí)間僅有2～4 h，鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能和腎功能指標(biāo)均有影響［4］。右美托咪定為常用麻醉輔助藥物，可與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，同時(shí)還有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)等多種作用［5］。因此，本研究中采用右美托咪定復(fù)合羥考酮給予超前鎮(zhèn)痛，觀察對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后認(rèn)知功能和腎功能的影響情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：經(jīng)頭部CT和MRI檢查確診為高血壓腦出血；外科手術(shù)指征，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)；對(duì)本研究所用藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的腦出血；嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；并發(fā)全身惡性腫瘤；未能完成手術(shù)或術(shù)中死亡。

病例選擇與分組：選取我院2015年至2017年收治的高血壓腦出血患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝60）

1.2 方法

兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)前30 min進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛給藥。對(duì)照組患者予鹽酸羥考酮注射液（商品名奧諾美，英國(guó)Hamol Limited公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130412，規(guī)格為每支 1 mL ∶10 mg）0.1 mg／kg，靜脈滴注。觀察組患者在對(duì)照組患者給藥基礎(chǔ)上加用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支 2 mL ∶200 μg）1 μg ／kg，靜脈輸注。兩組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和維持給藥方法，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 mg）0.05 mg ／kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格為每支 1 mL ∶50 μg）3 μg ／kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格為每支 10 mL ∶20 mg）0.15 mg ／kg、阿曲庫(kù)銨注射液（東英＜江蘇＞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格為每支 5 mg）0.15 mg ／kg；在氣管插管后行機(jī)械通氣，氧氣流量為1.5 L／min，潮氣量為8 ～ 10 mL ／kg；麻醉維持采用瑞芬太尼 0.5 μg／（kg·h）和順阿曲庫(kù)銨 0.15 mg ／（kg·h）。兩組患者手術(shù)治療方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后 6，12，24 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分［5］（VAS）法對(duì)患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。滿(mǎn)分為10分，得分越高表明疼痛程度越劇烈。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［6］和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 （MoCA）［7］對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后24 h的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分均為30分。得分越高，患者認(rèn)知功能越好。于術(shù)前和術(shù)后24 h，采集患者的靜脈血，檢測(cè)血肌酐（SCr）；采集患者的尿液，檢測(cè)血尿素氮（BUN）、尿 α1-微球蛋白（α1-MG）。比較兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表4。觀察組發(fā)生頭暈頭痛、嗜睡各2例，皮疹、低血壓各3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（10／60）；對(duì)照組發(fā)生頭暈頭痛、皮疹、嗜睡各 2例，低血壓 1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 11.67% （7 ／60）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.617，P＝ 0.432 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝60）

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝60）

注：與本組術(shù)后 6 h比較，*P ＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后6 h 4.87 ± 0.87 5.49 ± 1.19 3.257 0.000術(shù)后12 h 2.39 ± 0.69*3.17 ± 0.83*5.598 0.000術(shù)后24 h 1.02 ±0.37*1.68 ±0.54*7.810 0.000

表3 兩組患者M(jìn)MSE和MoCA評(píng)分比較（±s，分，n ＝60）

表3 兩組患者M(jìn)MSE和MoCA評(píng)分比較（±s，分，n ＝60）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。表 4同。

組別MMSE MoCA觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前24.98 ±4.12 23.76 ±4.06 1.634 0.105術(shù)后24 h 23.67 ± 4.71 18.32 ±3.98*6.720 0.000術(shù)前25.19 ±3.13 25.84 ±3.52 1.069 0.287術(shù)后24 h26.34 ±2.96 20.97 ± 3.09*9.721 0.000

3 討論

超前鎮(zhèn)痛即在手術(shù)進(jìn)行前采用相關(guān)治療藥物對(duì)術(shù)中刺激加以阻止，減少傷害性刺激傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛程度的目的［8］。超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用相對(duì)于術(shù)后疼痛發(fā)生時(shí)的鎮(zhèn)痛效果更好［9］。在超前鎮(zhèn)痛中，常用藥為強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑羥考酮，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，與該藥在體內(nèi)代謝的半衰期有關(guān)。另外，羥考酮作為強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑，強(qiáng)烈的阿片類(lèi)效應(yīng)對(duì)于術(shù)后患者的認(rèn)知功能［10］。外科開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷也會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能和腎功能指標(biāo)造成不利影響，因此在超前鎮(zhèn)痛中增加輔助藥物，在既保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，又可改善患者的認(rèn)知功能和腎功能，對(duì)于高血壓腦出血患者術(shù)后的預(yù)后效果有重要意義。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s，n＝60）

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s，n＝60）

組別SCr（μmol／L） BUN（mmol／L） α1-MG（mg／24 h）觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前122.92 ±16.38 118.01 ±14.56 1.735 0.085術(shù)后24 h 127.85 ±18.31 147.24 ±20.18*5.512 0.000術(shù)前6.75 ±0.65 6.87 ±0.83 0.882 0.380術(shù)后24 h 7.21 ± 0.76*8.87 ± 1.24*8.841 0.000術(shù)前5.58 ± 0.59 5.82 ± 0.64 1.246 0.215術(shù)后24 h 6.53 ± 0.76*7.21 ± 0.84*4.650 0.000

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后6，12，24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明聯(lián)合給藥能進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定為高選擇性α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用機(jī)制為通過(guò)激動(dòng)中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，使患者進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)［11-12］。術(shù)后24 h觀察組患者的MMSE和MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥能進(jìn)一步改善認(rèn)知功能狀態(tài)。右美托咪定通過(guò)減少體內(nèi)谷氨酸的濃度過(guò)高對(duì)腦部的損傷，對(duì)腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，有效保護(hù)了海馬神經(jīng)元的功能［13］；其次，右美托咪定可提高腦部組織的氧氣供應(yīng)，改善腦部的血流動(dòng)力學(xué)，減少腦部缺血、缺氧現(xiàn)象發(fā)生，從而改善認(rèn)知功能［14］。術(shù)后24 h，觀察組患者的SCr，BUN，α1-MG等水平均低于對(duì)照組，表明右美托咪定的應(yīng)用可保護(hù)患者的腎功能。因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有作用，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有調(diào)節(jié)腎臟功能的區(qū)域，其抗交感作用可提高患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能各項(xiàng)指標(biāo)［15］。觀察組不良反應(yīng)未明顯增加，表明右美托咪定的用藥安全性良好。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能改善其術(shù)后認(rèn)知功能和腎功能，值得臨床推廣。