唐超來

(四川大學華西廣安人民醫(yī)院， 四川 廣安 100041)

隨著醫(yī)療水平的進步以及人們對腎臟疾病的認識深入，腎部分切除術逐漸應用于小腎癌患者的早期治療中、并取得較好的臨床效果，尤其是對孤立腎腫瘤患者，可防止術后立刻需要進行腎移植或透析，成為首選手術方式[1-3]。近年來，腹腔鏡下腎部分切除術是腫瘤直徑低于4 cm小腎癌患者的主要手術方式，可有效提高患者的治療效果[4-5]。已有研究指出，腹腔鏡下腎部分切除術具有創(chuàng)傷小的特點，不但能對腎臟的病變組織進行切除，還能使腎單位在最大程度上得以保留，提升了患者的腎功能貯備，并呈現出逐漸取代開放腎單位保留手術的趨勢[6-8]。雖然腹腔鏡下腎部分切除術已經廣泛應用于小腎癌患者的治療中，但關于該術式在孤立腎腫瘤患者的研究中尚不多見，本研究以收治的60例孤立腎腫瘤患者為研究對象，探討腹腔鏡腎部分切除術治療孤立腎腫瘤的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2017年6月收治的60例孤立腎腫瘤患者。入組標準：(1)符合診斷標準的孤立腎腫瘤患者，(2)術前血清肌酐低于135 μmol/L，(3)術前考慮腎惡性腫瘤直徑<7 cm，(4)符合腎部分切除術的適應證，(5)臨床資料完整者。排除標準：(1)同時接受2項及以上手術者，(2)合并解剖變異或畸形患者，(3)短期內應用影響血清肌酐水平藥物者，(4)合并其他惡性腫瘤患者，(5)存在凝血功能障礙者，(6)臨床資料不全者。本研究簽署參與該臨床研究的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1分組 采用隨機數字法將60例孤立腎腫瘤患者隨機均分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2對照組患者行經腰開放腎部分切除術 患者行全身麻醉，手術入路切口選取腰第11或12肋間處，將各層組織逐層切開，使得腎臟與腫瘤得以充分暴露，游離腎動脈與靜脈，采用無損傷血管夾夾閉腎動脈，逐層切除腫瘤及其周圍0.5 cm左右處正常腎組織；完整性切除后，仔細觀察大體標本以準確掌握切緣情況，采用吸收線連續(xù)縫合患者創(chuàng)面，對于缺損較大者應采用分層縫合的方式并以止血紗布填塞?？p合后，及時將腎血流開放。術野止血實現后，常規(guī)方式放置腎周引流管，隨后將切口逐層縫合。

1.2.3觀察組患者行腹腔鏡下腎部分切除術 患者行全身麻醉，經后腹腔鏡途徑沿患者腰大肌表面、腎脂肪囊對游離腎蒂進行解剖。根據患者腫瘤實際情況，將腎周筋膜與腎脂肪囊妥善切開，采用超聲刀于患者腎實質表面將腎實質與腎脂肪間隙進行有效分離使得腎實質得以顯露，為方便調整進針角度與縫合應盡量將分離腎實質表面使腫瘤充分顯并使腎臟游離，采用哈巴狗血管阻斷夾將腎動脈完全性阻斷。切除腫瘤后，進行創(chuàng)面止血，采用腔內縫合技術妥善處理病以止血紗布塊對創(chuàng)面進行填壓。開放腎動脈，確認是否發(fā)生活動性出血，確認未發(fā)生后將一根橡皮引流管置入患者腹膜，逐層關閉切口。兩組患者術后均需進行嚴格的抗感染處理。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者手術時間、術中出血量、熱缺血時間及術后開始進食時間、腸道運動功能恢復時間和引流時間，(2)測定兩組患者手術前及術后1周時血清胱抑素(cystatin，CysC)、尿素(UREA)、血清肌酐(serum creatinine，ScR)、尿酸(UA)、血β2-微球蛋白(blood beta 2- macroglobulin，β2-MG)及腎小球過濾率等腎功能指標，(3)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者術后2、8、12 h的疼痛情況、并記錄止痛藥物使用量，(4)比較兩組患者住院時間、住院費用、切口感染、泌尿道感染、腹痛及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量和熱缺血時間

兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者術中出血量明顯低于對照組、熱缺血時間較對照組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孤立腎腫瘤患者手術時間、術中出血量和熱缺血時間比較Tab.1 Comparison of operative time, intraoperative blood loss and ischemia time in two groups of patients with solitary kidney tumor

2.2 術后相關指標

觀察組患者腸道運動功能恢復時間、開始進食時間和引流時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孤立腎腫瘤患者術后相關指標比較Tab.2 Comparison of postoperative relative indexes between two groups of patients with solitary kidney tumor

2.3 腎功能指標

兩組孤立腎腫瘤患者術前各項腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后1周時各項腎功能指標均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組患者CysC、ScR、UA及β2-MG水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組孤立腎腫瘤患者手術前、術后1周腎功能指標比較Tab.3 Comparison of renal function indexes between two groups of patients with solitary renal tumor before and 1 weeks after operation

(1)與同組術前比較，P<0.05;(2)與對照組比較，P<0.05

2.4 手術前后腎小球濾過率

兩組患者手術前腎小球濾過率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后腎小球濾過率均較術前發(fā)生不同程度的增加，觀察組患者增加幅度明顯大于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 術后疼痛及止痛藥用量

觀察組患者術后2、8、12 h VAS評分均明顯低于對照組，止痛藥使用量明顯低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組孤立腎腫瘤患者手術前后腎小球濾過率比較Tab.4 Comparison of glomerular filtration rate in two groups of patients with solitary renal tumor before and after operation

表5 兩組孤立腎腫瘤患者術后疼痛情況比較Tab.5 Comparison of postoperative pain in two groups of patients with solitary kidney tumor

2.6 住院時間、住院費用及并發(fā)癥

觀察組患者住院時間較對照組明顯縮短、住院費用明顯低于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

3 討論

研究表明，選擇性的實施腎部分切除術在使得腎癌患者得到與根治手術類似治療效果的同時，還能夠有效改善患者術后出現的長期慢性腎功能衰竭的現象，使患者的總生存期得以延長[9-10]。歐洲泌尿外科學會2013版指南中明確指出，開放性腎部分切除術是小腎腫瘤患者的標準的治療方案，但腹腔鏡下腎部分切除術對于該類患者來說同樣可行。對于孤立腎腫瘤患者來說，采取腎癌根治術后需即刻進行透析治療，在對患者的生活質量造成嚴重影響的同時增加了治療費用[11-13]。近年來，出現了一些非手術療法(射頻、冷凍以及高能聚焦超聲等)用于孤立腎腫瘤患者的治療[14]，但尚未得到明確的臨床效果。故而孤立腎腫瘤患者的首選治療方式仍為腎部分切除術，且治療過程中除了確保腫瘤能夠被切凈，還應該注重患者腎功能的保護。

表6 兩組孤立腎腫瘤患者住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.6 Comparison of hospitalization time, hospitalization expenses and complications of two groups of patients with solitary kidney tumor

開放性腎切除術是用于治療腎腫瘤患者的金標準，然而越來越多的臨床研究證實，相較于全腎切除術來說，腎部分切除術不但能夠將病變組織切除，還能夠使得腎單位得以保留，增加了腎儲備，因此腎部分切除術在腎腫瘤患者的治療中得到越來越廣泛的應用[15-17]。目前，治療直徑<4 cm的腎腫瘤患者主要采用開放性腎部分切除術進行治療，但該術式對患者創(chuàng)傷大、術中出血量多、患者術后恢復較差。此外，患者術后還可能出現一系列并發(fā)癥，嚴重威脅到患者的身體健康以及生活質量。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)的腎臟部分切除術逐漸成為可能。大量臨床研究證實，腹腔鏡腎部分切除術能夠從根本上切除患者的腎腫瘤，且手術創(chuàng)傷小、術中出血量低、患者手術后恢復快，可有效縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]，這也是本研究選擇該術式的原因。

本研究結果顯示，相較于采取開放性腎部分切除術的對照組患者，采取腹腔鏡腎部分切除術的觀察組患者術中出血量明顯降低、術后開始進食時間、腸道恢復時間、引流時間均明顯縮短，且二者間手術時間不存在顯著差異，提示腹腔鏡下腎部分切除術能夠在不增加手術時間的前提下降低患者術后出血量，降低創(chuàng)傷，從而有利于患者的術后恢復，最終有效縮短了住院時間、節(jié)約住院費用。CysC是屬于低分子量蛋白質之一，其能夠通過腎小球自由濾過，并于近曲小管處被重新降解與吸收，腎臟是唯一能夠對循環(huán)中CysC進行清除的器官，因此腎小球濾過率決定了CysC的濃度。目前研究人員將CysC視作內源性標志物用于反映機體的腎功能狀況，并認為CysC濃度過高表示腎功能受到損傷；β2-MG是一種小分子球蛋白，主要產生于血小板、淋巴細胞以及多形核白細胞，同樣能夠經腎小球自由濾過，大部分于近端腎小管處被吸收，并于腎小管上皮細胞內被分解破壞。本研究通過測定腎功能指標發(fā)現，術后，兩組患者各項腎功能指標均明顯低于術前，且觀察組患者CysC、ScR、UA、β2-MG水平及腎小球過濾率均明顯低于對照組，提示兩種手術方式均可有效改善孤立腎腫瘤患者的腎功能，但腹腔鏡下腎部分切除術的改善效果更優(yōu)。此外，本研究中，觀察組患者術后疼痛評分較低、止痛藥物用量較少，并發(fā)生發(fā)生率更低，提示腹腔鏡下腎部分切除術對患者創(chuàng)傷小，安全性較高。

綜上所述，采用腹腔鏡腎部分切除術治療孤立腎腫瘤，患者術中出血量少、熱缺血時間較短，有利于患者術后腎功能指標及腸道恢復，是一種安全有效的治療方式，臨床效果明顯優(yōu)于開放性腎部分切除術。