高光劍， 潘耀振

(貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率已占我國(guó)癌癥死因第二位，且發(fā)病出現(xiàn)低齡化的傾向[1]。肝癌患者的治療效果極差，據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性肝癌的5年生存率不足20%[2]，目前手術(shù)和肝移植是治療肝癌最好的方法，肝癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率和高病死率仍是影響預(yù)后的主要因素。隨著研究的進(jìn)展，異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、MicroRNA等肝癌標(biāo)志物被篩選出來(lái)[3]，文獻(xiàn)顯示PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的敏感性和特異性較高[4]，且得到了國(guó)際上多位學(xué)者研究結(jié)果的支持[5-7]。本研究旨在探討PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP早期診斷肝癌的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2016年10月～2017年8月173例病歷資料，PHC組88例，經(jīng)臨床或病理診斷為PHC，其中男性為73例、女性15例，年齡28～78歲、平均(55.81±11.34)歲，肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》原發(fā)性肝癌等腫瘤疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝硬化組9例(包括因飲酒、慢性肝病等所致的肝硬化，但排除活動(dòng)性肝炎、妊娠、胚胎源性腫瘤等)，其中男性5例、女性4例，年齡40～80歲、平均(60.11±15.26)歲；對(duì)照組(非肝癌、肝硬化組)76例，其中男性32例、女性44例，年齡21～88歲、平均(55.37±14.87)歲。

1.2 方法

取所有的研究對(duì)象清晨空腹靜脈血后分離血清，分別檢測(cè)血清中的PIVKA-Ⅱ(富士瑞必歐公司的Lumipulse G1200電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及PIVKA-Ⅱ檢測(cè)試劑盒)、AFP水平(德國(guó)西門子公司的ADVIA Centaur? XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng))；PHC組患者行上腹部增強(qiáng)CT(日本東芝公司生產(chǎn)的Aquilion TM Prime螺旋CT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平及陽(yáng)性率

PHC組PIVKA-Ⅱ、AFP水平高于肝硬化組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝硬化組與對(duì)照組兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PHC組PIVKA-Ⅱ及AFP陽(yáng)性率高于肝硬化組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而肝硬化組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組被檢者血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平及陽(yáng)性率Tab.1 Serum PIVKA-Ⅱ and AFP level and positive rate of 3 groups

(1)與PHC組比較，P<0.05

2.2 血清PIVKA-Ⅱ及AFP診斷PHC

血清PIVKA-Ⅱ、AFP單獨(dú)使用對(duì)診斷PHC有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，聯(lián)合使用能提高診斷的特異度。見(jiàn)表2。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平與腫瘤大小

結(jié)合PHC組上腹部增強(qiáng)CT檢查得到每個(gè)患者腫瘤大小的數(shù)據(jù)，將它們按腫瘤大小分為≤50 mm組和>50 mm組。分析結(jié)果顯示，腫瘤病灶>50 mm組的兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)高于腫瘤病灶≤50 mm患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且腫瘤病灶≤50 mm組患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平代于腫瘤病灶>50 mm組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 血清PIVKA-Ⅱ及AFP單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PHC的診斷效能(%)Tab.2 The diagnosis capabilities of independent or combined PIVKA-Ⅱ and AFP

表3 不同腫瘤大小PHC患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平Tab.3 Serum PIVKA-Ⅱ and AFP level of PHC patients with different tumor size

2.4 PHC治療前后血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平

PHC組88例患者中，有5例患者接受了手術(shù)、13例介入治療(TACE)；10例接受介入治療后3 d，8例為手術(shù)或介入后1月復(fù)查血清PIVKA-Ⅱ和AFP，兩者均明顯下降，腫瘤變小，見(jiàn)表4。

表4 例PHC患者治療前后血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平及腫瘤大小Tab.4 Before and after treatment of serum PIVKA-Ⅱ and AFP level of PHC patients

3 討論

我國(guó)肝癌的發(fā)生常常由于感染乙肝所致，而肝癌的類型又以PHC為主，惡性程度高、治療效果差、病死率相對(duì)較高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能顯著改善患者預(yù)后，根治性手術(shù)切除腫瘤仍然是肝癌治療上最為行之有效的方案，小肝癌和非小肝癌的手術(shù)切除率分別為95.70%和51.20%，且術(shù)后5年生存率有顯著的差異，分別為71.90%和15.40%[8]，因此，能否尋找到肝癌早期診斷以及療效監(jiān)測(cè)的指標(biāo)顯得尤為重要。

長(zhǎng)期以來(lái)，AFP聯(lián)合上腹部B超、上腹部增強(qiáng)CT被作為經(jīng)典的原發(fā)性肝癌的輔助診斷手段，并且寫入NCCN指南來(lái)指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的臨床工作。上腹部B超雖然是較為簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，但是該檢查常受操作人員的水平以及腹腔內(nèi)各種因素的影響，導(dǎo)致其診斷的敏感性及特異性難以提高。上腹部CT增強(qiáng)對(duì)腹腔實(shí)性占位有一定的辨識(shí)能力，可是對(duì)于一些小肝癌、不典型肝癌等的診斷，上腹部CT增強(qiáng)存在一定的局限性，可能無(wú)法對(duì)疾病的判斷提供強(qiáng)有力的證據(jù)。自從1963年發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白以來(lái)，由于其對(duì)肝癌的診斷具有一定的準(zhǔn)確性、且標(biāo)本留存方便而被臨床廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)其對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性僅為54%～63%，特異性為82%～89%[9]，且有30%～40%的的肝細(xì)胞肝癌患者呈陰性或低濃度[10]，在活動(dòng)性肝炎、胚胎源性腫瘤患者和妊娠等情況下患者血清AFP含量也可升高。故而，在肝癌的早期診斷及治療上，需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，從而尋找到更合理及更準(zhǔn)確的方法以提高PHC的早期診斷符合率以及進(jìn)行療效的監(jiān)測(cè)。

PIVKA-Ⅱ是1984年由Liebman發(fā)現(xiàn)并提出的新的監(jiān)測(cè)PHC的指標(biāo)，正常人血清中的PIVKA-Ⅱ含量極低，但它在PHC患者血清中會(huì)特異性升高。正常情況下，維生素K充足是肝臟合成凝血酶原的前提條件，PIVKA-Ⅱ是由肝細(xì)胞微粒體羧化酶系和環(huán)氧化物還原酶共同作用而產(chǎn)生的，其主要有4個(gè)功能域，1個(gè)γ-羧基谷氨酸區(qū)(Gla區(qū))，2個(gè)環(huán)狀區(qū)和1個(gè)催化區(qū)。其中Gla區(qū)有10個(gè)依賴維生素K的Gla，處于肽鏈的氨基末端。在維生素K充足時(shí)，上述的10個(gè)(第6、7、14、16、19、20、25、26、29和32位點(diǎn))Gla將全部轉(zhuǎn)化成γ-羧基谷氨酸，從而形成正常的凝血酶原。當(dāng)維生素K不足或無(wú)法利用時(shí)，γ-羧基谷氨酸無(wú)法由分子中的一個(gè)或多個(gè)谷氨酸殘基羧化轉(zhuǎn)變，無(wú)法結(jié)合鈣離子和磷脂，從而喪失了凝血活性。有實(shí)驗(yàn)表明在肝癌組織中γ-谷氨酸羧化酶活性下降明顯，而正常肝組織中未檢測(cè)到γ-谷氨酸羧化酶活性異常，從而肝癌組織中γ-谷氨酸羧化酶活性下降導(dǎo)致了異常凝血酶原的形成。肝癌組織由于多種原因能產(chǎn)生PIVKA-Ⅱ并釋放入血[11-12]，但目前其產(chǎn)生機(jī)制尚未完全明確。PIVKA-Ⅱ在PHC患者的血清學(xué)指標(biāo)中陽(yáng)性率較高，在日本和美國(guó)等國(guó)家中已嘗試將PIVKA-Ⅱ作為PHC的血清腫瘤標(biāo)志物的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ的診斷的靈敏性和特異性均高于AFP[13-14]。而且肝癌的早期診斷應(yīng)著重對(duì)慢性肝病定期監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)了PIVKA-Ⅱ升高的高危人群應(yīng)定期隨訪并結(jié)合影像學(xué)等檢查以提高早期肝癌的診斷符合率，從而能夠降低肝癌的漏診率和誤診率[15]。

在本研究表明，PHC組PIVKA-Ⅱ、AFP分別高于肝硬化組和對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PIVKA-Ⅱ與AFP聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度均高于單一指標(biāo)的準(zhǔn)確度，所以相較于經(jīng)典的AFP，AFP協(xié)同PIVKA-Ⅱ能明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。并且腫瘤病灶>50 mm的患者PIVKA-Ⅱ及AFP陽(yáng)性率高于≤50 mm的患者(P<0.001)，但在≤50 mm的患者中，AFP診斷的靈敏度及特異度均不理想[16]，而PIVKA-Ⅱ指標(biāo)的陽(yáng)性率卻高于AFP，故在小肝癌中PIVKA-Ⅱ的診斷效能高于AFP。AFP陰性的PHC患者中，PIVKA-Ⅱ能協(xié)助AFP診斷，從而能夠大大降低PHC患者的漏診率和誤診率。而且在該實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)PHC患者在經(jīng)過(guò)治療后血清學(xué)指標(biāo)水平及腫瘤大小均較治療前明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明PIVKA-Ⅱ、AFP在療效的評(píng)估方面具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ診斷PHC具有較高的靈敏度和特異度，同時(shí)它對(duì)小肝癌較為敏感，能填補(bǔ)AFP對(duì)此判斷的不足，PIVKA-Ⅱ和AFP之間通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，能明顯提高彼此的診斷效能，對(duì)于我國(guó)早期肝癌，尤其是PHC患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值，對(duì)治療后療效的監(jiān)測(cè)具有較大的價(jià)值。