曾 雯， 郭永洪， 伍國鋒， 安啟萍， 李 娟， 黃 云

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民醫(yī)院， 貴州 貴陽 550002； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 急診神經(jīng)科， 貴州 貴陽 550004)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球性健康問題及致死致殘的主要疾病之一。由于AIS患者免疫力降低，容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和康復(fù)[1]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是AIS患者常見又嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，SAP不僅增加AIS患者死亡的風(fēng)險，還給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。因此，探索SAP的危險因素，以期在臨床中給予患者針對性的干預(yù)處理，對降低SAP的發(fā)生率具有重要研究意義。本研究選取180例AIS患者，根據(jù)是否并發(fā)SAP，分為SAP組(n=85)和非SAP組(n=95)，分析2組患者相關(guān)資料及部分檢測指標(biāo)，探索SAP的危險因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2017年7月入住NICU的180例AIS患者，參考文獻[4]判斷患者是否發(fā)生SAP，將患者分為病例組(SAP組，n=85)和對照組(非SAP組，n=95)。SAP組男50例、女35例，70歲以上48例，動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞(atherosclerotic thrombotic cerebral infarction，ATCI)39人(45.9%)、腦栓塞(brain embolism， BE)36人(42.4%)、腔隙性腦梗塞(lacunar infarction，LI)10人(11.8%)；非SAP組男57例、女38例，70歲以上60例，ATCI 40人(42.1%)、BE 44例(46.3%)、LI 11例(11.6%)。2組患者性別、年齡分層及疾病分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的AIS患者符合文獻[5-6]關(guān)于AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病72 h內(nèi)入院、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評分為7～42分、入院時格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)評分[8]<15分患者。排除出血性腦卒中患者或短暫性腦缺血發(fā)作患者，排除入住NICU時長<3 d，排除發(fā)病時有明確的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺不張、非感染性肺間質(zhì)病或發(fā)病前有肺部感染的AIS患者，排除入院前診斷為社區(qū)獲得性肺炎[9]的AIS患者。

1.2 方法

使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集表采集患者基本信息(性別、年齡、主要診斷)，暴露因素[入院時NIHSS評分、入院時GCS，入院時血清白蛋白(Alb)，入院后腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)指標(biāo)。其中EN是指經(jīng)喂養(yǎng)管或者造口輸注營養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足機體的代謝需求[10-11]，分析2組患者是否EN、每日EN量及EN時長的差異，并找出SAP的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，病例組和對照組在入院時NIHSS評分、入院時GCS評分、入院時Alb、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、機械通氣、EN、每日EN量及EN時長比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組高血壓、冠心病指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各調(diào)查指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of investigation indexes between SAP group and non-SAP group

2.2 發(fā)生ASP危險的多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，當(dāng)控制其他混雜因素后，入院時NIHSS≥15分的患者發(fā)生SAP的危險是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，行EN的患者發(fā)生SAP的風(fēng)險是非EN患者的7.977倍(95%CI為1.230～51.726)，吸煙患者發(fā)生SAP的危險性是非吸煙患者的5.814倍(95%CI為1.543～21.904)。SAP的其他危險因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AIS患者發(fā)生SAP危險因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAP risk

3 討論

SAP是腦卒中患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，國外有研究顯示每年有超過500萬的卒中患者并發(fā)SAP,發(fā)生率為6.1%～53.2%[12-13]。SAP的發(fā)生，不僅增加了患者死亡的風(fēng)險，更增加了患者家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，SAP是多個危險因素(入院時NIHSS評分、入院時GCS評分、吸煙、EN和機械通氣)共同作用導(dǎo)致的。這與Hannawi等[3]的觀點一致。在本研究中，患者入院時NIHSS評分與SAP的發(fā)生密切相關(guān)，入院時NIHSS≥15分的患者發(fā)生SAP的危險是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其發(fā)生SAP的風(fēng)險越高。有研究認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)腦卒中之后，患者的血腦屏障甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，在受損的病灶周圍出現(xiàn)自身免疫應(yīng)答。為了限制病灶周圍的免疫應(yīng)答，機體會出現(xiàn)相應(yīng)的免疫抑制。那么這種免疫抑制的出現(xiàn)，在降低腦部自身免疫應(yīng)答、保護腦部的同時，也繼發(fā)了全身性的免疫抑制狀態(tài)[14]，從而降低了患者的全身免疫力?；颊叩纳窠?jīng)功能缺損越嚴(yán)重，由于免疫抑制的存在，導(dǎo)致患者機體自我保護能力越低，更容易受到病原菌的攻擊，增加了SAP發(fā)生的風(fēng)險。

本研究還發(fā)現(xiàn)行EN的AIS患者發(fā)生SAP的風(fēng)險比非EN患者高。EN是經(jīng)喂養(yǎng)管或者造口輸注營養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足機體的代謝需求[10-11]。在本研究中，所有EN患者均以鼻胃管方式行人工喂養(yǎng)。正常機體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，存在正常的咀嚼功能和吞咽反射、咳嗽反射，食管上纖毛細胞運動會清除病原菌在口咽部定植。然而，在AIS患者中，由于疾病導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，多巴胺—P物質(zhì)的活性降低或異常運輸，進而引起患者吞咽和咳嗽反射下降導(dǎo)致誤吸口腔分泌物或者反流的胃內(nèi)容物。有研究發(fā)現(xiàn)，如果阻斷豚鼠的多巴胺D1受體，豚鼠的吞咽反射將會受抑制，P物質(zhì)含量將會降低，豚鼠發(fā)生誤吸的風(fēng)險增高。同樣，在老年吸入性肺炎患者機體里，P物質(zhì)的含量也很低[15]。AIS的發(fā)生可擾亂下丘腦-內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)體系的功能，引起患者的吞咽反射和咳嗽反射功能下降，從而增加了口腔定植細菌、口腔分泌物、胃食管反流物誤吸的風(fēng)險[16]。行EN的患者，由于鼻飼管道的侵入性插入，不僅沒有對患者誤吸口腔分泌物產(chǎn)生保護作用，反而消除了由咀嚼、吞咽和咳嗽帶來保護性機制，增加了病原菌定植在口腔的機會；當(dāng)腦卒中患者誤吸入含有定植病原菌的口腔分泌物，而機體又處于免疫抑制狀態(tài)時，患者發(fā)生SAP的風(fēng)險顯著增加[17]。同時，由于鼻胃管的置入，很可能損傷患者食管下端括約肌功能，當(dāng)大量的腸內(nèi)營養(yǎng)液快速進入患者胃內(nèi)，導(dǎo)致食管下段括約肌壓力降低[18]，再加上患者胃腸道蠕動減弱，導(dǎo)致胃排空延遲或障礙，引起腸內(nèi)營養(yǎng)液在胃內(nèi)大量潴留，容易出現(xiàn)嘔吐[19]、胃食管反流[20]等胃腸道不耐受癥狀。當(dāng)患者吸入反流的胃內(nèi)容物時，患者發(fā)生SAP的風(fēng)險隨之增高。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙與SAP的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，煙草中含有各種碳氫化合物，如異戊二烯，苯和苯并芘，其他主要有毒成分包括尼古丁、一氧化碳，一氧化氮、氰化氫、煙草特異性亞硝化—礦山和各種氧化性重金(砷)，鎘，鉻，鐵，鉛，汞，鎳，釩)[21]。這些有毒物質(zhì)進入呼吸道之后，產(chǎn)生細胞毒性，不僅剝蝕纖毛上皮，降低纖毛運動，還破壞細胞膜上連接蛋白的結(jié)構(gòu)，增加上皮細胞的通透性[22]。不僅如此，吸煙還抑制了氣道上皮細胞、肺泡巨噬細胞、樹突狀細胞的保護作用，有利于肺炎球菌在上皮細胞的黏附和定植[23]。對于腦卒中患者，在機體免疫抑制和吸煙破壞氣道保護作用的雙重機制下，SAP發(fā)生的危險性大大增加。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)SAP是多因素介導(dǎo)的并發(fā)癥，入院時NIHSS≥15分、入院時GCS≤11分、糖尿病、吸煙、EN及機械通氣是AIS患者SAP發(fā)生的獨立危險因素，了解上述SAP發(fā)生的相關(guān)危險因素，對提升臨床醫(yī)護人員對重癥腦卒中患者SAP發(fā)生的預(yù)警意識，積極采取有針對性的防控和干預(yù)措施，盡可能降低患者SAP的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局，縮短住院日，減輕患者及醫(yī)療體系的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)具有重要意義。