李亞南 杜曉冰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

隨著科技的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化不斷加快。截止2015年，老年人口占據(jù)全世界總?cè)丝诘?5%以上[1]。老年人由于生理功能下降，易患各種慢性病。高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病形勢(shì)日益嚴(yán)峻，已成為我國(guó)居民的主要死因之一，并造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。慢性病病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期的診療和依賴他人照顧極易使患者心懷內(nèi)疚，自我感受負(fù)擔(dān)(self-perceived burden，SPB)。自我感受負(fù)擔(dān)在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量[3-5]。正念起源于東方古老的禪修，指?jìng)€(gè)體不對(duì)當(dāng)下進(jìn)行判斷和控制，解放個(gè)體于不健康的行為模式中。以正念為基礎(chǔ)形成的心理干預(yù)方法有助于減輕患者面對(duì)疾病的應(yīng)激和壓力，從而提高患者的生活質(zhì)量[6]。研究表明[7-9]，自我感受負(fù)擔(dān)受正念影響，正念水平越低，自我感受負(fù)擔(dān)越重。但目前尚無(wú)關(guān)于自我感受負(fù)擔(dān)、正念、生活質(zhì)量三者之間關(guān)系的研究。因此，本研究旨在探討三者的相關(guān)關(guān)系，為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性地為老年慢性病患者提供心理護(hù)理，改善其心理狀態(tài)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象采用便利抽樣，選取2017-05—2018-05入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的老年慢性病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，患有慢性非傳染性疾病的患者，主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎、慢阻肺等患者；患病時(shí)間≥6個(gè)月；均有陪護(hù)照顧者；入院時(shí)間超過(guò)1周；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，知情同意參與本研究；能獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助完成填寫(xiě)所需調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙及精神異常者。

1．2方法

1．2．1 研究工具：①一般資料問(wèn)卷：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、是否合并慢性病等。②自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)：最初由COUSINEAU[10]等于2003年編制。量表共10個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分制，總分50分，<20分為無(wú)明顯負(fù)擔(dān)，20～29分為輕度負(fù)擔(dān)，30～40分為中度負(fù)擔(dān)，≥40分為重度負(fù)擔(dān)。本量表已經(jīng)學(xué)者漢化[11]，內(nèi)容效度為1.00，內(nèi)在一致性系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.868。③正念注意覺(jué)知量表(Mindfulness Attention Awareness，MAAS)：是Brown和Ryan[12]于2003年研制的，它是最早用來(lái)測(cè)量個(gè)體對(duì)日常生活中的體驗(yàn)感知到的程度，涉及日常生活中個(gè)體的認(rèn)知、情緒和生理等方面，該量表由15個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用六點(diǎn)評(píng)分法，賦1～6分，代表“幾乎從不”到“幾乎總是”，分?jǐn)?shù)越高，注意和覺(jué)知水平越高，正念水平也越高。MAAS 評(píng)分66～90 分為高水平正念，41～65為中等水平，<40分為較低水平。該量表為單一維度的量表，該量表中文版內(nèi)部一致性系數(shù)為0.890，重測(cè)信度為0.870，該量表有良好的信度。④簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(the Short-Form 36 Health Survey Scale，SF-36)：該量表由美國(guó)Boston健康研究中心在Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOS-SF)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，它包含生理、心理及社會(huì)等多方面健康概念，簡(jiǎn)單易行，能有效評(píng)價(jià)特定年齡、疾病及人群的生活質(zhì)量，被認(rèn)為是目前全球應(yīng)用最為廣泛、最具有發(fā)展前景的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量測(cè)試工具。本研究使用的為1998年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)研究室翻譯的中文版SF-36量表。該量表內(nèi)容包括軀體功能、社會(huì)功能、軀體角色功能、機(jī)體疼痛、心理健康、情感角色功能、生命力、總體健康狀況8個(gè)維度，每個(gè)維度包含2～10個(gè)條目，總分149分，按條目權(quán)重算出得分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。COUSINEAU等[13]指出，SF-36量表適用于評(píng)價(jià)老年人群的生活質(zhì)量，具有較好的信度和效度。

1．2．2 調(diào)查方法：所有問(wèn)卷經(jīng)研究者本人在患者住院一周內(nèi)親自發(fā)放，調(diào)查時(shí)獲得知情同意。共發(fā)放130份，回收有效問(wèn)卷120份，有效回收率為92.3%。

2 結(jié)果

2．1老年慢性病患者的自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平及活質(zhì)量老年慢性病患者SPBS得分為12～47(32.05±10.40)分。其中無(wú)明顯負(fù)擔(dān)者占20%，輕度負(fù)擔(dān)者10%，中度負(fù)擔(dān)者50%，重度負(fù)擔(dān)者20%。老年慢性病患者的正念水平得分38～49(60.35±12.52)分。高水平正念者、低水平正念者各占50%。老年慢性病患者的生活質(zhì)量得分54～98(81.10±11.99)分。

2．2不同特征老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平、生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2．3老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平、生活質(zhì)量的關(guān)系

2．3．1 老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析：老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；自我感受負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；老年慢性病患者的正念水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 不同特征老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平、生活質(zhì)量的比較分)

表2 老年慢性病患者SPB與正念水平、生活質(zhì)量的相關(guān)性 (r)

注：**P<0.01

2．3．2 老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平、生活質(zhì)量的路徑分析：①為了進(jìn)一步探討老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平、生活質(zhì)量三者之間的影響機(jī)制，根據(jù)相關(guān)分析的結(jié)果，以自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平為自變量，生活質(zhì)量為因變量，進(jìn)行路徑分析，并建立模型。見(jiàn)圖1。②按照逐步修改的原則，選取修正指數(shù)最大的進(jìn)行修正，一次修改一個(gè)。刪除無(wú)意義(P>0.05)的路徑，最后的修正模型見(jiàn)圖2。③修正后的路徑模型適配度分析：該模型適配度卡方值為1.541，顯著性概率P=0.219，RMSEA，NFI，IFI，TLI，CFI值均可接受，表明模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且適配良好。見(jiàn)表3。④影響效應(yīng)分解：自我感受負(fù)擔(dān)、正念對(duì)生活質(zhì)量均有預(yù)測(cè)作用，效應(yīng)值分別為-0.546、0.731；自我感受負(fù)擔(dān)完全通過(guò)正念水平對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生間接的負(fù)向影響，即正念在自我感受負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量之間完全起中介作用，效應(yīng)值為0.731。見(jiàn)表4。

圖1 老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平與生活質(zhì)量的原始路徑模型Figure 1 Original path model of self-perception burden，mindfulness level and quality of life in elderly patients with chronic diseases

圖2 老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平與生活質(zhì)量的修正路徑模型Figure 2 Modified path model of self-perception burden，mindfulness level and quality of life in elderly patients with chronic diseases

項(xiàng)目χ2值P值RMSEARFINFIIFITLICFI標(biāo)準(zhǔn)值->0.05<0.05>0.9>0.9>0.9>0.9>0.9適配度1.5410.2190.0000.9720.9910.9970.9900.997

注：χ2卡方值；RMSEA漸進(jìn)殘差均方和平方根；RFI相對(duì)擬合指數(shù)；NFI規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)；IFI增值適配指數(shù)；TLI非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)；CFI比較適配指數(shù)

表4 修正后路徑模型的標(biāo)準(zhǔn)化影響效應(yīng)分解

3 討論

3．1老年慢性病患者的自我感受負(fù)擔(dān)結(jié)果表明，近80%的老年慢性病患者有著或輕或重的自我感受負(fù)擔(dān)，且超過(guò)70%患者有中度以上的自我感受負(fù)擔(dān)。老年慢性病患者的心理壓力具體表現(xiàn)為：老年人各項(xiàng)器官老化，生理功能下降，加之疾病導(dǎo)致的功能障礙，患者生活自理能力下降甚至完全喪失，多數(shù)患者需他人協(xié)助才能完成基本生活活動(dòng)，如穿衣、如廁等，易使患者喪失價(jià)值感，產(chǎn)生內(nèi)疚感。此外，慢性病病程較長(zhǎng)，患者需反復(fù)入院，所需醫(yī)療資源多，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。本研究中老年慢性病患者SPB總分為(32.05±10.40)分，可能與樣本量不同，或與照顧者關(guān)系及照顧者健康狀況有關(guān)，但總的來(lái)說(shuō)老年慢性病患者的SPB仍處于一個(gè)較重水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的這一負(fù)擔(dān)感受，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)，應(yīng)提供給照護(hù)者照護(hù)技巧，提高照護(hù)水平，減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。

3．2老年慢性病患者的正念水平正念可影響疾病預(yù)后，并被應(yīng)用到多種疾病如癌癥[17-18]、慢性疼痛[19-20]等治療中。本研究中老年慢性病患者的正念水平偏低，這可能與患病后疾病信息較多、混雜有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式下，患者不僅從醫(yī)護(hù)人員那里獲得專業(yè)疾病知識(shí)和治療方案，同時(shí)可以獲得心理和情緒疏導(dǎo)，使患者對(duì)疾病預(yù)后抱有很大希望；但在治療過(guò)程中，由于受專業(yè)信息的影響(網(wǎng)絡(luò)信息、病友及朋友信息)，尤其當(dāng)患者覺(jué)得治療效果不理想時(shí)，不免對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知的疾病知識(shí)、治療方案等產(chǎn)生懷疑。同時(shí)，老年患者反復(fù)就醫(yī)已逐漸意識(shí)到自己的病無(wú)法根治，會(huì)喪失繼續(xù)診治的強(qiáng)烈意愿。因此，正念水平偏低。老年人感覺(jué)功能下降，反應(yīng)較慢，而且較為敏感，更需要醫(yī)務(wù)人員的精心呵護(hù)。因此，應(yīng)充分了解老年慢性病患者的身心特點(diǎn)，給予其更多的關(guān)懷和支持，從而提高其對(duì)疾病的信心，提高其正念水平。

3．3老年慢性病患者自我感受負(fù)擔(dān)、正念水平及生活質(zhì)量的相關(guān)性

3．3．1 老年慢性病患者的正念水平對(duì)生活質(zhì)量具有直接正效應(yīng)：老年慢性病患者的正念水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P=0.000)。進(jìn)一步路徑分析顯示，正念水平對(duì)生活質(zhì)量具有直接正效應(yīng)，即正念水平越高，生活質(zhì)量越好，與VAN等[21-24]的研究一致。生活質(zhì)量是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身生存狀態(tài)的感受或體驗(yàn)，在20世紀(jì)五六十年代提出，目前作為評(píng)價(jià)慢性病治療的主要指標(biāo)之一。老年慢性病患者患病時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，給老年患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，易悲觀失望，失去信心甚至悲觀厭世，許多患者甚至拒絕治療。同時(shí)，老年人退休后，生活范圍窄，容易對(duì)自身的價(jià)值產(chǎn)生懷疑，這無(wú)疑會(huì)影響老年慢性病患者的生活質(zhì)量。正念的實(shí)質(zhì)是個(gè)體自我調(diào)節(jié)的過(guò)程[25-30]。簡(jiǎn)而言之就是個(gè)體對(duì)機(jī)體不舒適狀態(tài)的覺(jué)知進(jìn)而進(jìn)行想法、思維的調(diào)整，達(dá)到自我控制，終止不良健康行為的目的。因此，正念水平較高的患者，在遇到挫折或消極情緒時(shí)，能警惕這種情緒或想法，并改變認(rèn)知糾正或終止這種行為，產(chǎn)生正性情緒。正念水平較高的老年慢性病患者會(huì)通過(guò)終止不良健康行為，逐漸建立良好的遵醫(yī)行為，促進(jìn)疾病預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的心理狀態(tài)，積極進(jìn)行正能量傳播，提高患者的正念水平，從而使患者擁有更好的精神狀態(tài)面對(duì)疾病，面對(duì)以后的生活，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3．3．2 老年慢性病患者的自我感受負(fù)擔(dān)對(duì)生活質(zhì)量具有間接負(fù)效應(yīng)：本研究表明，老年慢性病患者的自我感受負(fù)擔(dān)與正念水平呈負(fù)相關(guān)(P=0.000)。進(jìn)一步路徑分析顯示，自我感受負(fù)擔(dān)間接負(fù)向影響生活質(zhì)量，即自我感受負(fù)擔(dān)通過(guò)正念影響生活質(zhì)量，自我感受負(fù)擔(dān)越重，正念水平越低，生活質(zhì)量越差。生活質(zhì)量是全面衡量個(gè)體生理、心理、社會(huì)和物質(zhì)生活等綜合的指標(biāo)。心理因素在認(rèn)知、行為改變、健康促進(jìn)等方面對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量的影響極其重要。研究表明[31-34]，心理因素會(huì)影響患者的心理健康，進(jìn)而緩解或加重疾病，影響疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，最終決定患者的生活質(zhì)量。自我感受負(fù)擔(dān)是心理體驗(yàn)的一個(gè)重要方面，SPB嚴(yán)重，心理健康狀態(tài)較差，患者可產(chǎn)生抑郁、沮喪等負(fù)性情緒，從而影響生活質(zhì)量。同時(shí)，自我感受負(fù)擔(dān)越重，心理壓力越大，社會(huì)交往越少，越來(lái)越自我限制，甚至產(chǎn)生狹隘的想法，久而久之，生活質(zhì)量逐漸下降。慢性病屬于消耗性疾病，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫力低下，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥；患者在這個(gè)過(guò)程中承擔(dān)的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力較大，容易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)，從而影響患者的正念水平，降低患者的生活質(zhì)量[35-36]。

老年慢性病患者普遍存在中度水平的自我感受負(fù)擔(dān)及低水平正念，自我感受負(fù)擔(dān)通過(guò)正念影響患者的生活質(zhì)量。提示護(hù)理工作者應(yīng)重視老年慢性病患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)老年慢性病患者積極參加適宜的社會(huì)活動(dòng)，積極進(jìn)行有效的健康教育，提高其正念水平[37]；幫助老年患者正視年齡和疾病帶給自身的心理問(wèn)題，提高老年患者照護(hù)者的照護(hù)技巧，減少并發(fā)癥，從而減輕自我感受負(fù)擔(dān)；并制定一對(duì)一護(hù)理措施，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。