李保華

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 451191

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia，PHN)由中老年患者胸背部帶狀皰疹遷延所致幾率相對較大[1-5]，老年人(>60歲)帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病率高達(dá)50%～75%，PHN所引起的劇烈疼痛常持續(xù)數(shù)月，患者生存質(zhì)量明顯降低，臨床治療十分困難，多采用多種藥物聯(lián)合治療。超聲透皮給藥可使藥物高濃度聚集于病變組織，提高療效同時減輕不良反應(yīng)，2014-01—2016-09河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科采用普瑞巴林結(jié)合超聲透皮給藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，臨床療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料62例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者中男36例，女26例，年齡53～76(62.3±7.2歲)，病程為皰疹后3～11個月，疼痛區(qū)域均位于胸背部，分布于T4～T12脊神經(jīng)支配區(qū)域，VAS評分5分以上，排除合并皮膚病、精神障礙、對阿片類藥物過敏以及不能配合治療的患者。將62例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各31例，觀察組中男19例，女12例，年齡(61.7±6.9)歲，病程(4.6±1.4)個月；對照組中男17例，女14例，年齡(63.1±7.2)歲，病程(4.5±1.6)個月。2組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、疼痛程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情并簽署同意書。

1．2治療方法對照組給予普瑞巴林(美國輝瑞制藥有限公司)口服，根據(jù)患者耐受性及疼痛控制情況逐漸加量，第1天75 mg，1次/d，第2天起75 mg，2次/d，第2周起150 mg，2次/d，甲鈷胺片(衛(wèi)才中國藥業(yè)有限公司)0.5 mg口服，3次/d；維生素B1片10 mg口服，3次/d，療程均為4周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，采用超聲電導(dǎo)儀(深圳德邁科技有限公司，型號DM-200B)，2%鹽酸利多卡因、甲鈷胺注射液各1 mL混合后加入耦合電極貼片，連接超聲電導(dǎo)儀探頭，調(diào)節(jié)適當(dāng)參數(shù)，將貼片固定于疼痛區(qū)域支配神經(jīng)的體表投影處，治療時間30min/次，之后貼片原位保留2 h以利藥物滲透，每天治療1次，連續(xù)治療15 d。

1．3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)進(jìn)行疼痛評分，疼痛程度按0～10分評定，比較2組患者治療前，治療1、2、4周后疼痛程度變化情況。采用疼痛對患者情緒影響評分法(emotionalscale，ES)評價患者治療前后生活質(zhì)量改善情況[2]，分別以0～10分表示情緒最佳、睡眠正常至情緒最差、疼痛難忍無法入睡。觀察2組患者治療前與治療1、2、4周后VAS疼痛評分與ES評分變化，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括疼痛區(qū)域有無皮膚過敏、水腫、皮下出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2．1治療前后2組VAS評分比較治療前2組患者VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療1、2、4周后觀察組VAS評分改善幅度均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

2．2治療前后2組患者情緒評分比較治療前2組患者ES評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療1、2、4周后觀察組ES評分改善幅度顯著優(yōu)于對照組，組間比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。

2．3 2組不良反應(yīng)比較服藥1周內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心等不適4例，對照組3例，對癥處理后減輕消失，未影響治療；觀察組患者疼痛區(qū)域無皮膚過敏、水腫、皮下出血等并發(fā)癥發(fā)生；不良反應(yīng)發(fā)生情況組間比較無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能與傳入神經(jīng)纖維致敏與繼發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)，水痘帶狀皰疹病毒引起外周感覺傳入纖維活性增高，抑制性中間神經(jīng)元功能受抑，脊髓神經(jīng)元出現(xiàn)自發(fā)性癇樣放電，產(chǎn)生異位沖動及中樞敏化現(xiàn)象[6-10]，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、痛覺超敏，受侵神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)性劇疼可持續(xù)數(shù)月，以胸腰段神經(jīng)支配區(qū)域最為常見，病程可達(dá)1～3 a甚至形成頑固性疼痛，多伴有感覺異常，患者出現(xiàn)失眠及抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，重者出現(xiàn)輕生傾向，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，應(yīng)盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療[11-15]，達(dá)到有效緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量，緩解負(fù)性情緒之目的。

表1 治療前后2組VAS評分比較分)

表2 治療前后2組患者ES評分比較分)

普瑞巴林作用于腦皮質(zhì)、脊髓痛覺傳導(dǎo)通路及周圍神經(jīng)感受器，抑制γ-氨基丁酸(GABA)介導(dǎo)通路，拮抗NMDA受體，通過減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)與鈣離子電壓門控通道α2-δ配體的結(jié)合，減少突觸前末梢鈣離子內(nèi)流，抑制感覺神經(jīng)電沖動及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、P物質(zhì)、谷氨酸鹽等的過度釋放，減少興奮信號傳入中樞而減輕疼痛，同時具有調(diào)節(jié)睡眠、抗焦慮及抗驚厥作用[16-22]，顯著改善患者睡眠質(zhì)量。普瑞巴林呈線性藥代動力學(xué)，起始劑量即有效，劑量易于調(diào)整[23-30]，與加巴噴丁相比服藥方便、吸收速度快，生物利用度高，治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏，改善癥狀的速度及效果明顯優(yōu)于加巴賁丁，不良反應(yīng)較少[31-38]，常見不良反應(yīng)為輕度頭暈、嗜睡等，患者耐受較好。

超聲透皮給藥作用機(jī)制主要有空化作用、熱效應(yīng)、聲流作用、機(jī)械效應(yīng)及層膜效應(yīng)等[39-45]，主要通過誘導(dǎo)脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，促進(jìn)藥物經(jīng)皮透入，非離子化合物、大分子及小分子藥物透入后經(jīng)局部微循環(huán)吸收，治療過程無創(chuàng)，靶向給藥利于藥物滲透率提高，促使藥物分子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，局部組織藥物有效濃度數(shù)倍于口服或靜脈給藥，在適當(dāng)?shù)穆晱?qiáng)與頻率內(nèi)具有良好的安全性，在明顯提高療效同時，避免了藥物肝臟首過效應(yīng)，不良反應(yīng)減少，已應(yīng)用于局域性化療、放療增敏、止痛、理療等領(lǐng)域[46-51]。

鹽酸利多卡因經(jīng)皮透入后積聚于皮層感受器和神經(jīng)末稍處，起到局麻鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯作用，阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生與傳導(dǎo)同時減輕疼痛，促進(jìn)局部炎癥修復(fù)；甲鈷胺內(nèi)源性維生素B12，通過甲基轉(zhuǎn)移作用促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)新陳代謝，修復(fù)神經(jīng)組織，防止神經(jīng)纖維變性及脫髓鞘，直接作用于感覺神經(jīng)軸索膜，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果[52-57]，經(jīng)皮透入給藥后高濃度甲鈷胺可有效促進(jìn)軸突與髓鞘再生，恢復(fù)突觸傳遞功能，提高鎮(zhèn)痛效果，與普瑞巴林聯(lián)合應(yīng)用可有效提高臨床療效。本研究中治療前2組患者VAS、ES評分比較均無顯著差異(P>0.05)；治療1、2、4周后觀察組VAS、ES評分改善幅度均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)未見明顯增多。

超聲透皮給藥聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛可更有效的緩解患者疼痛癥狀，改善患者情緒與睡眠，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用及進(jìn)一步觀察，以有效提高中長期療效。