呂 娟 趙紅梅 趙 杰 王潤青

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

急性腦梗死是常見病和多發(fā)病，也是致殘率、病死率最高的疾病之一。發(fā)病4.5 h內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療是目前急性腦梗死最安全有效的治療方法[1]。部分腦卒中患者由于在睡眠中發(fā)病而無法確定其發(fā)病的具體時(shí)間，屬于醒后腦卒中(wake-up stroke，WUS)，又稱覺醒腦卒中[2]。國外有研究報(bào)道WUS占所有急性缺血性腦卒中的14%～28%[3-7]。由于確切的起病時(shí)間無法確定，習(xí)慣上以最后正常的時(shí)間計(jì)算時(shí)間窗，因此這類患者就診時(shí)經(jīng)常超過溶栓時(shí)間窗而無法行溶栓治療[8-11]。本研究通過PWI指導(dǎo)最后正常時(shí)間>4.5 h醒后腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，評(píng)價(jià)其有效性及安全性[12-13]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-08—2017-07在鄭州市中心醫(yī)院就診的最后正常時(shí)間>4.5 h醒后腦卒中患者，行PWI存在缺血半暗帶并同意溶栓者36例，另選取發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者36例為溶栓對(duì)照組，所有患者符合rt-PA 溶栓標(biāo)準(zhǔn)，2組性別、年齡、病因分型、危險(xiǎn)因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)PWI篩選溶栓患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)發(fā)病時(shí)間不明急性缺血性腦卒中；(3)無昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙者；(4)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無明顯早期腦梗死低密度改變；(5)PWI-DWI不匹配；(6)無臨床溶栓禁忌證；(7)患者或家屬簽署知情同意書。

1．3影像學(xué)檢查

1．3．1 頭顱CT平掃：所有患者行頭顱CT平掃排除腦出血及明顯責(zé)任病灶。

1．3．2 MRI、MRA、DWI、PWI檢查：患者或家屬簽署知情同意書后行MRI、MRA、DWI、PWI檢查。采用德國西門子公司生產(chǎn)的磁共振掃描儀，在常規(guī)MRI成像后行3D TOF MRA、DWI及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(Gd-DTPA)的磁共振灌注加權(quán)(PWI)序列成像。圖像處理采用德國西門子perfusion圖像處理軟件處理成像。由經(jīng)驗(yàn)豐富的2位影像學(xué)醫(yī)師分別對(duì)比雙側(cè)半球灌注區(qū)大腦血容量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、腦血流量等指標(biāo)，判斷灌注是否存在異常。

1．4治療方法與療效評(píng)估

1．4．1 治療方法：2組患者均給予重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)溶栓治療，劑量0.9 mg/kg，總劑量不超過90 mg，其中10%靜脈推注，剩余90%在60 min內(nèi)靜脈緩慢滴入。rt-PA治療過程中及治療后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)水平、瞳孔、血壓和神經(jīng)功能缺損評(píng)分，有變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。溶栓后24 h復(fù)查頭CT若未見出血，開始口服腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，常規(guī)給予抗動(dòng)脈硬化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、活血化瘀等藥物。

1．4．2 療效評(píng)定：所有患者于溶栓前、溶栓后2 h、24 h、7 d及出院前分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分，并于90 d行mRS評(píng)分。復(fù)查頭CT，進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1．4．3 并發(fā)癥：記錄顱內(nèi)出血、臟器出血、再閉塞情況。

表1 2組一般情況比較

2 結(jié)果

2．1溶栓前后NIHSS評(píng)分情況2組溶栓后各時(shí)間段NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；WUS組溶栓后各時(shí)間段NIHSS評(píng)分與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)，而對(duì)照組NIHSS評(píng)分于溶栓后7 d、出院前明顯降低(P<0.05)。2組溶栓后3個(gè)月mRS評(píng)分(0～2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2．2并發(fā)癥WUS組生牙齦出血5例(13.9%)，無腦出血及死亡；對(duì)照組發(fā)生牙齦出血2例(5.6%)，腦出血2例(5.6%)，無死亡；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性腦梗死的有效治療方法是超早期溶栓，使血管再通挽救半暗帶腦組織。按照傳統(tǒng)的溶栓時(shí)間窗定義，多數(shù)WUS患者被排除在溶栓外，有研究分析若非發(fā)病時(shí)間不明確，至少35.9%的WUS患者符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)[5，14-20]。目前越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為大量WUS在覺醒時(shí)或覺醒前很短時(shí)間內(nèi)發(fā)病[14，21-28]，其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)與發(fā)病時(shí)間明確的缺血性腦卒中并無很大差別[15-18，29-35]。依據(jù)傳統(tǒng)腦卒中發(fā)病時(shí)間窗的確定方式，多數(shù)WUS患者失去了溶栓時(shí)機(jī)，但神經(jīng)影像學(xué)指導(dǎo)下的溶栓將腦組織缺血后病理生理改變的組織時(shí)間窗代替?zhèn)鹘y(tǒng)意義的時(shí)間窗，從而為一部分患者爭取到再灌注治療的機(jī)會(huì)[19-23，36-42]。利用PWI-DWI不匹配(圖1)引導(dǎo)的靜脈溶栓治療已取得相對(duì)廣泛的認(rèn)可[24-26，43-48]。

MRI指導(dǎo)下9 h時(shí)間窗內(nèi)的DIAS試驗(yàn)顯示[27]，對(duì)癥狀出現(xiàn)3～9 h、頭顱MRI檢查存在PWI-DWI不匹配的患者進(jìn)行溶栓治療，臨床結(jié)局良好。FINK等[3]研究顯示，醒后腦卒中與發(fā)病3 h內(nèi)的急性腦梗死相比，PWI-DWI不匹配發(fā)生率分別為73%和82%(P=0.4)，提示醒后腦卒中可能從溶栓中獲益。本研究中所有WUS組患者磁共振檢查均提示PWI-DWI不匹配，其中最后正常至到院時(shí)間>12 h 3例，>8～12 h 14例，>6～8 h 11例，4.5～6 h 8例(圖2)?？梢?4.5 h時(shí)間窗仍可存在缺血半暗帶，影像學(xué)指導(dǎo)的個(gè)體化的組織時(shí)間窗是較為合理的模式[28]。本研究中WUS組患者與發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者溶栓后NIHSS評(píng)分、3個(gè)月mRS(0～2)及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者安全性、有效性相似[29，49-55]。對(duì)于最后正常時(shí)間>4.5 h的醒后腦卒中患者行磁共振灌注成像檢查可發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，擴(kuò)大治療的時(shí)間窗，提高靜脈溶栓的安全性有效性，使更多WUS患者獲益[30，56-63]。

圖1 軸位PWI-MTT(A)提示左半球額頂葉部分區(qū)域平均通過時(shí)間延長，提示異常灌注區(qū)；軸位MRI-DWI(B)提示左半球額頂葉部分區(qū)域彌散受限，提示核心梗死區(qū)；所示范圍：PWI-MTT(A)>MRI-DWI(B)Figure 1 Axis PWI-MTT (A) indicates that the average transit time of the left hemisphere frontal lobe region is prolonged，suggesting an abnormal perfusion area；the axial MRI-DWI (B) suggests that the left hemisphere frontal lobe part of the region is diffusely restricted，suggesting that the core Infarct area；range shown：PWI-MTT(A)>MRI-DWI(B)

組別NIHSS評(píng)分溶栓前溶栓2 h溶栓24 h溶栓7 d出院前3個(gè)月mRS 0～2者UOS組7.69±5.196.58±5.08*6.28±8.40*5.19±7.82*4.28±7.00*27對(duì)照組6.75±5.496.17±5.815.28±6.324.11±6.26*2.89±4.20*26P值0.4560.7470.5700.5180.3111

注：與同組溶栓前相比，*P<0.05

圖2 醒后腦卒中患者最后正常至到院時(shí)間分布Figure 2 Distribution of the final normal to arrival time of stroke patients after waking