■ 朱小鳳 吳 艷 陳曉芳 宋 平 陳擁軍

隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，城市工業(yè)化和人口老齡化的進程不斷推進，以糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤及慢性呼吸系統(tǒng)等為代表的慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）的患病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”，給社會、家庭和個人帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。慢性病患者因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象一直是社會關(guān)注的焦點[2]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，要以慢性病分級診療為突破口，要求各地政府因地制宜，以多種形式推進分級診療試點工作，并確定了以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展試點。黨的十八屆五中全會提出了“健康中國”戰(zhàn)略，再次強調(diào)要針對重點慢性病的防控，要重點支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)，對慢性病進行防控和管理[3-4]。這標(biāo)志著我國醫(yī)改分級診療工作堅持慢病先行，以高血壓、糖尿病等慢性病和常見病為切入點，以基層為中心推進慢性病疾病管理工作[5]。因此，本研究從四川省不同種類的慢性病患者出發(fā)，了解其基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，旨在從慢性病患者的患病種類及就醫(yī)滿意度等方面探討對基層就診的影響，為有針對性地采取干預(yù)措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率提供建議。

1 對象與方法

1.1 對象

采用多階段分層抽樣方法，以四川省不同人口密度及經(jīng)濟水平的6個地市州的各級（三級、二級或縣級、基層）醫(yī)療機構(gòu)的慢性病患者為研究對象，共發(fā)出問卷1 100份，收回有效問卷1 056份，有效率為96.0%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻、專家咨詢自行設(shè)計調(diào)查問卷，并通過預(yù)調(diào)查對問卷進行修訂及完善。問卷內(nèi)容包含：⑴慢性病患者的基本情況；⑵慢性病患者的患病情況；⑶慢性病患者基層就診情況；⑷慢性病患者基層就診的滿意情況等。

為保障調(diào)查質(zhì)量，確保收集資料的準(zhǔn)確性和可比性，避免調(diào)查人員的素質(zhì)和理解對數(shù)據(jù)的影響，調(diào)查開始前對調(diào)查員進行培訓(xùn)，闡述本次調(diào)查目的，問卷條目的含義，統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，以便收集的信息更加準(zhǔn)確。所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能上崗，負(fù)責(zé)在現(xiàn)場開展問卷調(diào)查工作。調(diào)查完成后，隨機抽取2%～3%的研究樣本進行復(fù)查，以確定原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用Epidata 3.1經(jīng)雙人錄入資料建立數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、Logistic回歸分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同種類慢性病患者基本情況

調(diào)查對象所患慢性病種類及比重依次為高血壓384人（36.4%）、糖尿病272人（25.8%）、慢阻肺146人（13.8%）、惡性腫瘤140人（13.3%）、冠心病72人（6.8%）以及腦卒中42人（4.0%）。

本次研究對象平均年齡為62.3±12.1歲，家庭人均月收入為1 615.7±1 765.3元。41.9%的慢性病患者所在區(qū)域人均GDP水平高，尤其腦卒中患者主要集中在人均GDP水平高的區(qū)域，惡性腫瘤患者主要集中在人均GDP水平低的區(qū)域。文化程度主要集中在中專及以下學(xué)歷水平（81.6%），其中38.1%的腦卒中患者未上過學(xué)。就業(yè)情況以退休和失業(yè)/無業(yè)狀態(tài)為主，各占 38.8%。4大基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民）覆蓋了被調(diào)查患者的98.6%，商業(yè)保險占0.6%，尚有0.8%的慢性病患者無醫(yī)療保險（表1）。

2.2 不同種類慢性病患者基層就診及滿意情況

總體來說，被調(diào)查的慢性病患者中63.8%過去一年有過基層就診經(jīng)歷；就診次數(shù)以低于4次為主，占58.2%，4～6次的患者占19.3%，僅14.8%的患者就診次數(shù)超過10次。有過基層就診經(jīng)歷的患者中，84.0%表示對基層就診滿意；對基層就診感到不滿意的最主要原因是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，占57.4%，其次是藥品種類少，占16.7%，僅有3.7%的患者表示醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差。除此之外，被調(diào)查的慢性病患者僅有48.7%在基層有固定就診的醫(yī)務(wù)人員，被所在社區(qū)隨訪管理的慢性病患者僅有44.3%，均不足一半；但73.7%的患者表示在患一般疾病時，會首先考慮到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

從不同種類慢性病患者來看，慢阻肺和高血壓的患者，過去一年有過基層就診經(jīng)歷的比例最高，分別為68.5%和68.2%；惡性腫瘤的比例最低，為51.4%?；鶎泳驮\次數(shù)方面，糖尿病患者頻率最高，腦卒中患者的頻率最低，就診次數(shù)在7次及以上的就診人數(shù)占比分別為31.6%和9.1%。93.1%的高血壓患者對基層就診滿意，其次是糖尿病患者，惡性腫瘤患者對基層就診的滿意率最低（62.0%）。各種類慢性病患者對基層就診不滿意的最主要原因均為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低。僅糖尿病和高血壓患者在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例以及被所在社區(qū)隨訪管理的比例超過一半；惡性腫瘤患者被所在社區(qū)隨訪管理的比例最低，僅15.7%。81.0%的腦卒中患者表示，患一般疾病時會考慮到基層醫(yī)療機構(gòu)就診；惡性腫瘤患者患一般疾病時會考慮到基層就診比例相對較低，占64.3%（表2）。

表1 不同種類慢性病患者基本情況

2.3 不同種類的慢性病患者對基層就診的影響

將慢性病患者的患病情況、基層就診是否滿意、基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員、所在社區(qū)是否進行隨訪管理、自我感覺健康狀況為自變量，以患一般疾病時是否會考慮首選基層就診作為應(yīng)變量，進行二分類logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，慢性病患者的患者情況、對基層就診的滿意度情況、在基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員以及所在社區(qū)是否對其進行隨訪管理，均對患者患一般疾病時考慮首選基層醫(yī)療機構(gòu)就診有影響。具體表現(xiàn)在慢性病患者對基層就診滿意（OR=1.889），在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員（OR=1.748），所在社區(qū)對其進行了隨訪管理（OR=1.618），患一般疾病時會考慮首先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診。糖尿?。∣ R=1.6 2 4）與高血壓（OR=1.519）患者與惡性腫瘤患者相比，患一般疾病時更傾向考慮首先基層醫(yī)療機構(gòu)，而與冠心病、腦卒中、慢阻肺患者之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，人均GDP水平不同的區(qū)域慢性病患者的患病情況存在差異。人均GDP高的區(qū)域腦卒中患者比例高，人均GDP中等的區(qū)域糖尿病、高血壓和冠心病患者比例較高，人均GDP低的區(qū)域惡性腫瘤患者的比例較高，提示我們區(qū)域經(jīng)濟水平對于慢性病患者的患病種類有影響，不同經(jīng)濟水平的地區(qū)應(yīng)結(jié)合其相對高發(fā)的慢性病種類采取有針對性的防治措施，最大限度地利用醫(yī)療衛(wèi)生及公共衛(wèi)生資源防病于未然。

表2 不同種類慢性病患者基層就診及滿意情況

表3 不同種類的慢性病患者對基層就診的影響

慢性病患者的文化程度與家庭人均月收入都處于較低的水平。文化程度主要集中在初中/中專及以下的水平，其中惡性腫瘤患者中大學(xué)本科學(xué)歷的占比略高于其他5種慢性病。家庭人均月收入低于2 000元水平的慢性病患者占75.6%，其中慢阻肺患者的家庭人均月收入低于2 000元的占86.3%，而心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）患者的家庭人均月收入水平高于2 000元的占28%左右。這提示我們文化程度較高的人群，從事腦力勞動的概率更高，壓力更大，更容易發(fā)生惡性腫瘤。針對這部分人群應(yīng)著重對其進行心理疏導(dǎo)，幫助其釋放壓力，同時結(jié)合體育鍛煉，勞娛結(jié)合，減少惡性腫瘤發(fā)生的概率。隨著家庭人均月收入水平的提高，呼吸系統(tǒng)疾病患者的比例逐漸減少，而心腦血管疾病患者的比例逐漸提升。98.6%的患者有不同類型的基本醫(yī)療保險，基本達到國家要求的基本醫(yī)療保險覆蓋率[6]。

研究結(jié)果顯示，慢性病患者過去1年有過基層就診經(jīng)歷的比例僅占63.8%，其中惡性腫瘤和腦卒中患者基層就診的比例低于其他4種慢性病。這可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，惡性腫瘤和腦卒中患者因疾病本身更為嚴(yán)重，對醫(yī)療衛(wèi)生資源要求更高，發(fā)生疾病時更傾向選擇醫(yī)療技術(shù)水平更高的醫(yī)療機構(gòu)。與此同時，慢阻肺和糖尿病患者不僅過去1年基層就診經(jīng)歷的比例較高，過去一年基層就診的累計次數(shù)也高于其他幾種疾病，反映這兩種疾病的患者對基層醫(yī)療服務(wù)的利用程度較高。有過基層就診經(jīng)歷的慢性病患者，滿意率較高，最不滿意的原因是基層的醫(yī)療技術(shù)水平，其次是藥品種類不足，與有關(guān)報道一致[7-9]。

與國家提出的“以基層為中心推進慢性病健康管理”要求相比，本次調(diào)查的研究對象在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員及所在社區(qū)的慢性病隨訪管理率均偏低，不足一半水平，僅糖尿病和高血壓的隨訪管理率超過了50%，高于相關(guān)研究[10]。這可能與《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中明確提出糖尿病、高血壓患者的健康管理率和控制率是對基層工作量和結(jié)果考核的重要指標(biāo)有關(guān)。2015年11月，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》中也再次強調(diào)了基層醫(yī)療機構(gòu)在糖尿病、高血壓診斷、管理方面的功能定位[11]。

本次研究的大部分慢性病患者表示在患一般疾病時，會首先考慮選擇基層醫(yī)療機構(gòu)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，慢性病患者對基層就診滿意，在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員，所在社區(qū)對其進行了隨訪管理，患一般疾病時會更傾向考慮首先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診。糖尿病與高血壓患者與惡性腫瘤患者相比，患一般疾病時更傾向考慮首選基層醫(yī)療機構(gòu)。

4 結(jié)論

綜上所述，基層醫(yī)療機構(gòu)要充當(dāng)慢性病患者的守門人，要扮演為慢性病患者提供健康管理的主體角色，促使患者充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于提高基層對慢性病患者的隨訪管理率以及患者對基層就診的滿意率。在分級診療的背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮承轉(zhuǎn)的作用，以患者為中心，緊密聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，開展慢性病患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療，開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，并實施雙向轉(zhuǎn)診，為慢性病患者提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。同時各級醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門還應(yīng)針對不同種類的慢性病患者采取有針對性的措施，加強對冠心病、腦卒中、慢阻肺及惡性腫瘤等疾病患者的關(guān)注，尤其要對穩(wěn)定期及術(shù)后患者加以正確引導(dǎo)，使其能夠更加合理地利用醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療資源的利用率。