■ 葉 飄 鮑 捷

截至2017年底，我國(guó)60周歲及以上老年人占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.3%，65周歲及以上老年人占11.4%，老年人對(duì)專業(yè)化照料機(jī)構(gòu)的需求與日俱增，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在醫(yī)療和護(hù)理方面的供需矛盾日益突出。自2013年9月《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中首次提出了推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合以來(lái)，各地相繼開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)工作，旨在增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作是否涉及產(chǎn)權(quán)調(diào)整，合作后機(jī)構(gòu)法人是否獨(dú)立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可分為內(nèi)設(shè)式和合作式兩類。本文以武漢市江漢區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，從“需方”視角出發(fā)，通過(guò)比較不同類型機(jī)構(gòu)老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用水平，以期為政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行分類指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)和政策參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取普查形式，調(diào)查對(duì)象為武漢市江漢區(qū)全部在營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老年人。截至2018年3月，武漢市江漢區(qū)共有14所在營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，全部開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，核定床位總數(shù)1949張，入住人數(shù)1392人。14所機(jī)構(gòu)中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)4所，入住人數(shù)占總?cè)胱∪藬?shù)的54.02%，合作式機(jī)構(gòu)10所，入住人數(shù)占45.98%。

為了保證調(diào)查數(shù)據(jù)的可獲得性，特別是為了以回顧性的方式采集與比較過(guò)去1年被調(diào)查老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，要求各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)截至調(diào)查開始前，營(yíng)業(yè)時(shí)間應(yīng)至少高于1年，且開展該方式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的時(shí)間也應(yīng)至少高于1年。上述14所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均符合此要求。

調(diào)查對(duì)象將選取上述14所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的60歲以上入住老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間高于1年；②意識(shí)清楚、有閱讀能力或可用言辭表達(dá)、與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；③經(jīng)調(diào)查人員說(shuō)明研究目的后，愿意配合問(wèn)卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙、認(rèn)知障礙、重癥和臨終疾病者。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法和內(nèi)容

選取武漢大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系研究生作為調(diào)查員，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人以當(dāng)面口頭詢問(wèn)的方式開展調(diào)查，并按照問(wèn)卷的格式和要求記錄被調(diào)查者的各種回答。每天共安排5名調(diào)查員，每位調(diào)查員每天各負(fù)責(zé)調(diào)查10～12位老年人。每位老年人問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間約為30分鐘。調(diào)查員選取標(biāo)準(zhǔn)：①熟悉武漢方言；②有較強(qiáng)溝通能力；③有較強(qiáng)責(zé)任心。

調(diào)查于2018年3月1日開始，3月14日結(jié)束。調(diào)查數(shù)據(jù)采集的內(nèi)容包括：①人口社會(huì)學(xué)資料。主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、月收入、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況等。②衛(wèi)生服務(wù)需要情況。主要包括兩周患病情況、慢性病患病情況和日常生活自理能力狀況。③衛(wèi)生服務(wù)利用情況。主要包括兩周患病就診情況，過(guò)去1年住院情況，過(guò)去1年接受預(yù)防保健類服務(wù)和康復(fù)護(hù)理類服務(wù)情況。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與質(zhì)量控制

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集的資料，調(diào)查結(jié)束后對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行復(fù)核并統(tǒng)一編號(hào)。為便于數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行逐一編碼。應(yīng)用Epidata 軟件將資料錄入計(jì)算機(jī)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)預(yù)調(diào)查、培訓(xùn)調(diào)查員、缺失值處理、問(wèn)卷復(fù)核和嚴(yán)格控制錄入質(zhì)量等措施進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

通過(guò)SPSS 19.0軟件對(duì)不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式機(jī)構(gòu)老年人的人口社會(huì)學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)需要特征和衛(wèi)生服務(wù)利用狀況進(jìn)行橫向比較。除描述性分析方法外，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)或多個(gè)獨(dú)立樣本率的比較；采用方差分析F檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)或多個(gè)樣本均數(shù)之間的比較；取檢驗(yàn)水平為0.05，考察各組間各指標(biāo)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，在進(jìn)行不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用水平的橫向比較時(shí)，根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)利用“按需分配”的“水平公平”原則，即“具有相同衛(wèi)生服務(wù)需要的人，應(yīng)該接受同樣的衛(wèi)生服務(wù)”[1-2]。本文采用標(biāo)化方法消除老年人衛(wèi)生服務(wù)需要因素的差異，排除衛(wèi)生服務(wù)利用比較時(shí)由需要因素帶來(lái)的干擾，反映不同類型機(jī)構(gòu)之間老年人利用水平的真實(shí)差異。

其方法：①調(diào)查獲得衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際利用率，將可能影響服務(wù)利用的因素劃分為需要變量（標(biāo)化變量）和非需要變量（非標(biāo)化變量）兩類。②采用二元Logistic回歸模型，分別以兩周患病是否就診、過(guò)去一年是否住院、過(guò)去一年是否享受預(yù)防保健類服務(wù)和是否享受康復(fù)護(hù)理類服務(wù)為應(yīng)變量，對(duì)模型進(jìn)行線性擬合，得出常數(shù)項(xiàng)和回歸系數(shù)。③用需要變量（標(biāo)化變量）的真實(shí)值和非需要變量（非標(biāo)化變量）的樣本平均值，對(duì)各因變量指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)，得到對(duì)非需要變量加以控制之后由需要因素決定的利用量，即為預(yù)期利用率。④由調(diào)查獲得的實(shí)際利用值減去控制非需要因素后的預(yù)期利用值，再加上預(yù)測(cè)值的均數(shù)，得到“需要”變量標(biāo)化后的服務(wù)利用估計(jì)值，即為衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)化利用率。它表示在需要相同的情況下，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響的服務(wù)利用水平。

2 結(jié)果

本次問(wèn)卷調(diào)查在武漢市江漢區(qū)全部14家在營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)展開。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷748份，收回有效問(wèn)卷711份，有效率95.05%。其中，內(nèi)設(shè)式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和合作式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)分別完成381份和330份。

人口社會(huì)學(xué)特征方面，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)所調(diào)查老年人在高中及以上學(xué)歷占比、退休前職業(yè)為機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位管理者的占比、婚姻狀況為在婚的占比、月收入3000元及以上的占比、擁有社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的占比等方面，均顯著高于合作式機(jī)構(gòu)老年人（P＜0.01）。

2.1 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衛(wèi)生服務(wù)需要比較

如表1所示，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的兩周患病率為40.16%，顯著低于合作式機(jī)構(gòu)的54.55%（P＜0.01）。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的慢性病患病率分別為58.53%和61.51%；患多種慢性病的分別占29.66%和39.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人處于可以自理等級(jí)的占72.44%，顯著高于合作式機(jī)構(gòu)的52.12%；合作式機(jī)構(gòu)老年人處于輕度依賴、中度依賴和不能自理等級(jí)的比例則顯著高于內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)（P＜0.01）。

2.2 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用比較

2.2.1 兩周患病治療情況。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的兩周患病就診率分別為70.59%和23.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)行過(guò)就診的人群中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)76.11%的老年人首選養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，合作式機(jī)構(gòu)55.83%的老年人首選養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要原因，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)排名前3的依次是距離近/方便、醫(yī)保定點(diǎn)單位和技術(shù)水平高，合作式機(jī)構(gòu)排名前3的則依次是距離近/方便、收費(fèi)合理和有信賴醫(yī)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衛(wèi)生服務(wù)需要特征分布(n/%)

2.2.2 過(guò)去一年住院情況。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人過(guò)去一年住院率為18.90%，顯著高于合作式機(jī)構(gòu)（11.21%）（P＜0.01）。住院人群中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)52.78%的老年人首選養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，合作式機(jī)構(gòu)56.76%的老年人首選二級(jí)及以上醫(yī)院、專科醫(yī)院、民辦醫(yī)院等住院，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。選擇住院機(jī)構(gòu)最主要的原因，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)排名前3的依次是距離近/方便、技術(shù)水平高和醫(yī)保定點(diǎn)單位，合作式機(jī)構(gòu)排名前3的依次是技術(shù)水平高、收費(fèi)合理和距離近/方便，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩類機(jī)構(gòu)過(guò)去一年應(yīng)住院未住院的人數(shù)分別占6.82%和19.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。自感病輕/沒(méi)必要、經(jīng)濟(jì)困難/住院太貴和無(wú)有效措施是內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)住院未住院最主要的3個(gè)原因，合作式機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)住院未住院的最主要的3個(gè)原因是無(wú)有效措施、經(jīng)濟(jì)困難/住院太貴和無(wú)床位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.2.3 享受預(yù)防保健類服務(wù)情況。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人過(guò)去一年接受過(guò)1～2項(xiàng)、3～4項(xiàng)和5項(xiàng)及以上由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的預(yù)防保健類服務(wù)的人數(shù)分別占8.92%、38.85%和45.41%，合作式機(jī)構(gòu)中則分別占10.00%、20.00%和11.21%。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)分別有6.82%和58.79%的老年人反映未利用過(guò)預(yù)防保健類服務(wù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人在量血壓、測(cè)血糖、簽約全科醫(yī)生、健康咨詢、生活指導(dǎo)、建立健康檔案及管理、綜合體檢、視聽覺(jué)檢查和健康檢查等預(yù)防保健類服務(wù)的享受例數(shù)占比上，均顯著高于合作式機(jī)構(gòu)（P＜0.01）。

2.2.4 享受康復(fù)護(hù)理類服務(wù)情況。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人過(guò)去一年接受過(guò)1～2項(xiàng)、3～4項(xiàng)和5項(xiàng)及以上由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)護(hù)理類服務(wù)的人數(shù)分別占39.11%、10.50%和2.36%，合作式機(jī)構(gòu)中則分別占11.52%、3.63%和0.00%。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)分別有48.03%和84.85%的老年人反映未利用過(guò)康復(fù)護(hù)理類服務(wù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。除身體清潔與翻身外，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人在病后用藥指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)、病后飲食指導(dǎo)、心理健康護(hù)理、器械康復(fù)與功能訓(xùn)練和中醫(yī)服務(wù)等康復(fù)護(hù)理類服務(wù)的享受例數(shù)占比上，均顯著高于合作式機(jī)構(gòu)（P＜0.01）。

2.3 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)際利用、預(yù)期利用和標(biāo)化利用比較

為了真實(shí)反映并科學(xué)比較不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用水平分布，采用Logistic回歸模型對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用各主要指標(biāo)進(jìn)行間接標(biāo)化。

2.3.1 兩周患病就診率方面。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率分別為70.59%和23.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩類機(jī)構(gòu)老年人的兩周實(shí)際患病就診率分別高于和低于各自預(yù)期患病就診率。將利用率標(biāo)準(zhǔn)化后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的兩周患病標(biāo)化就診率分別為74.86%和21.53%，分別高于和低于各自實(shí)際患病就診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.3.2 過(guò)去一年住院率方面。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率分別為18.90%和11.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩類機(jī)構(gòu)老年人過(guò)去一年實(shí)際住院率均低于各自預(yù)期住院率。將利用率標(biāo)準(zhǔn)化后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的過(guò)去一年標(biāo)化住院率分別為16.69%和10.35%，均低于各自實(shí)際住院率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.3.3 過(guò)去一年利用預(yù)防保健類服務(wù)比例方面。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率分別為93.18%和41.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩類機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率均高于各自預(yù)期利用率。將利用率標(biāo)準(zhǔn)化后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的預(yù)防保健類服務(wù)標(biāo)化利用率分別為94.11%和41.83%，均高于各自實(shí)際利用率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.3.4 過(guò)去一年利用康復(fù)護(hù)理類服務(wù)比例方面。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率分別為51.97%和15.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩類機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率分別高于和低于各自預(yù)期利用率。將利用率標(biāo)準(zhǔn)化后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)和合作式機(jī)構(gòu)老年人的康復(fù)護(hù)理類服務(wù)標(biāo)化利用率分別為53.13%和14.82%，分別高于和低于各自實(shí)際利用率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

3 討論

3.1 人口社會(huì)學(xué)特征

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件顯著優(yōu)于合作式機(jī)構(gòu)老年人。實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)特別是其中的公辦機(jī)構(gòu)具有獲得公共服務(wù)資源的先賦性優(yōu)勢(shì)，居住環(huán)境舒適、養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目多、醫(yī)護(hù)人員配備率高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件好。而許多合作式機(jī)構(gòu)，大多是家庭式、夫妻作坊式經(jīng)營(yíng)的非企業(yè)單位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老場(chǎng)所設(shè)置在城市老舊社區(qū)的樓宇間，本身不具備必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，只能滿足基本的生存和照料需求，且服務(wù)品質(zhì)較差，這導(dǎo)致內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)之間入住率和收費(fèi)水平差異明顯。這種服務(wù)供給差異導(dǎo)致了老年人群因支付能力的不同而形成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇方面的階層差距[3]。當(dāng)前，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收容標(biāo)準(zhǔn)更多關(guān)注能否支付費(fèi)用而非老年人身體狀況，造成了健康老年人擠占資源，不少失能、患病老年人無(wú)法支付費(fèi)用，被迫入住醫(yī)療服務(wù)層次較低的傳統(tǒng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[4]。按照社會(huì)分層理論，受教育程度和職業(yè)具有高度相關(guān)性，是決定社會(huì)地位的重要變量，經(jīng)濟(jì)條件則與教育水平和職業(yè)層次具有高度的統(tǒng)計(jì)相關(guān)性[5]。因此，本研究中受教育程度更高、職業(yè)層次更高的老年人，更多地入住于收費(fèi)水平更高的內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)，其個(gè)人擁有的月收入、保險(xiǎn)資源更多，來(lái)自家庭和社會(huì)的促進(jìn)資源也更多。相應(yīng)地，合作式機(jī)構(gòu)中更多為受教育程度較低、職業(yè)層次較低、收入水平較差的老年群體。這提示政府應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年弱勢(shì)人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和生存質(zhì)量的覆蓋與關(guān)注。

表2 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)際、預(yù)期和標(biāo)化衛(wèi)生服務(wù)利用分布（%）

3.2 兩周患病就診率

本研究中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的兩周患病實(shí)際就診率顯著高于合作式機(jī)構(gòu)老年人。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率均高于預(yù)期利用率，表示該類機(jī)構(gòu)老年人消費(fèi)了“不需要”的就診服務(wù)，甚至存在過(guò)度使用門診醫(yī)療服務(wù)的可能性。而合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率低于預(yù)期利用率，表示該類機(jī)構(gòu)老年人的就診服務(wù)需要未能完全滿足。消除需要因素的影響后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)之間，老年人的兩周患病標(biāo)化就診率差距進(jìn)一步拉大。提示內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)可能具有更及時(shí)的老年人患病急診治療條件和就醫(yī)渠道，但需注意控制不合理利用門診醫(yī)療服務(wù)資源現(xiàn)象。合作式機(jī)構(gòu)老年人的兩周患病率顯著高于內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了服務(wù)需要與實(shí)際獲得之間的不匹配與非均衡。此外，距離的可及性和價(jià)格的可及性是老年人日常就診最為看重的因素。

3.3 過(guò)去一年住院率

本研究中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的過(guò)去一年住院率顯著高于合作式機(jī)構(gòu)。兩類機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際住院率均低于各自預(yù)期利用率，表示這兩類機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)需要未能完全滿足。消除需要因素的影響后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的標(biāo)化住院率仍顯著高于合作式機(jī)構(gòu)。提示住院率差異可能與內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)具有更及時(shí)的老年人患病住院條件和轉(zhuǎn)診渠道有關(guān)，也可能與老年人自身社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和支付能力相關(guān)。此外，距離的可及性、技術(shù)的可及性和價(jià)格的可及性是老年人住院治療最為看重的因素。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人過(guò)去一年應(yīng)住院未住院比例為12.66%，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查城市地區(qū)老年人這一比例則為18.20%。再者，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的應(yīng)住院未住院比例顯著低于合作式機(jī)構(gòu)。經(jīng)濟(jì)困難/住院太貴和無(wú)有效措施是各類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人應(yīng)住院未住院的主要原因。當(dāng)前，許多高齡、失能、患病老年人的治病、護(hù)理和養(yǎng)老在事實(shí)上已經(jīng)很難區(qū)分，但所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具備專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員數(shù)量極少，護(hù)理分級(jí)亦不規(guī)范[6-7]，造成老年人只能尋求住院醫(yī)護(hù)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間連續(xù)出院轉(zhuǎn)院。加之收入水平偏低，保障水平低，老年人無(wú)法支付高昂的醫(yī)護(hù)費(fèi)用和住院費(fèi)用。即使在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中能夠享受到專業(yè)、長(zhǎng)期、連續(xù)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，但由于此類養(yǎng)老服務(wù)不是診療項(xiàng)目，治病的“醫(yī)保錢”無(wú)法轉(zhuǎn)為“養(yǎng)老錢”，要么給老年人及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，要么迫使老年人為享受醫(yī)保報(bào)銷，繼續(xù)選擇長(zhǎng)期住院，造成醫(yī)保資金、醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這提示需要整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理人員參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的積極性，同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在外部環(huán)境上亟需資金支持[8]。

3.4 過(guò)去一年預(yù)防保健類服務(wù)利用率

本研究中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的過(guò)去一年預(yù)防保健類服務(wù)實(shí)際利用率顯著高于合作式機(jī)構(gòu)。各類機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率均高于各自預(yù)期利用率，表示從“需要”的角度出發(fā)，各類機(jī)構(gòu)老年人的預(yù)防保健類服務(wù)需要均得到了滿足。消除需要因素的影響后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健類服務(wù)標(biāo)化利用率仍顯著高于合作式機(jī)構(gòu)。各單項(xiàng)利用率相比較，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的使用例數(shù)占比均分別顯著高于合作式機(jī)構(gòu)老年人。提示內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)可能具有相對(duì)健全的老年人預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)條件。而許多合作式的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身生存空間狹窄，經(jīng)營(yíng)普遍困難，政府優(yōu)惠政策難以落實(shí)，財(cái)政支持力度不夠，很難吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)人力資源進(jìn)入。盡管許多民辦機(jī)構(gòu)采取合作式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期上門，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人開展健康檢查和健康咨詢服務(wù)，但現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，此種形式相對(duì)松散，缺乏監(jiān)督與規(guī)范管理機(jī)制，滿足不了老年人多層次、有針對(duì)性的預(yù)防保健服務(wù)需求。

3.5 過(guò)去一年康復(fù)護(hù)理類服務(wù)利用率

本研究中，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的過(guò)去一年康復(fù)護(hù)理類服務(wù)實(shí)際利用率顯著高于合作式機(jī)構(gòu)老年人。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率高于預(yù)期利用率，表示該類機(jī)構(gòu)老年人消費(fèi)了“不需要”的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。而合作式機(jī)構(gòu)老年人的實(shí)際利用率低于預(yù)期利用率，表示該類機(jī)構(gòu)老年人的康復(fù)護(hù)理服務(wù)需要未能完全滿足。消除需要因素的影響后，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)與合作式機(jī)構(gòu)之間，老年人的過(guò)去一年康復(fù)護(hù)理類服務(wù)標(biāo)化利用率差距進(jìn)一步拉大，提示內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)可能具有相對(duì)更健全的老年人康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)條件。而合作式機(jī)構(gòu)如前文所述，在缺乏平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境下，優(yōu)質(zhì)人力資源短缺的狀況，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)將處于“無(wú)解”的困境[7]。

總之，合作式機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況處于相對(duì)劣勢(shì)，較之內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要相對(duì)更為迫切。兩種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式機(jī)構(gòu)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用水平在不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間差異顯著，衛(wèi)生服務(wù)需要與利用不匹配。下一步，亟需政府從提升傳統(tǒng)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次，建立多層次的老年照料社會(huì)保障體系，開發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力資源，動(dòng)員社會(huì)有生力量積極參與等方面，不斷完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。