張瑞波，胡金月，孫偉中

（河南省鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

多數(shù)腹腔鏡術(shù)后疼痛程度在中等以上，需行鎮(zhèn)痛治療。臨床常采用阿片類藥物，其中納布啡是新型的嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥，可與μ、k受體結(jié)合，激動k受體，鎮(zhèn)痛效力和嗎啡相近，具有無成癮性和呼吸抑制作用弱的優(yōu)點(diǎn)[1]，與其他阿片類藥物如氟比洛芬酯聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究探討不同劑量納布啡聯(lián)合氟比洛芬酯應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年7月在我院擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署知情同意書；②美國麻醉師學(xué)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎損害疾病、消化道潰瘍者；②對試驗(yàn)藥物過敏者；③有慢性疼痛史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各40例，A組男22例，女18例，年齡20～65歲，平均年齡（43.58f6.71）歲，腹腔鏡膽囊手術(shù)17例，腹腔鏡下腎手術(shù)13例，腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)10例；B組男21例，女 19例，年齡18～65歲，平均年齡（42.77f7.15）歲，腹腔鏡膽囊手術(shù)19例，腹腔鏡下腎手術(shù)12例，腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)9例；C組男25例，女15例，年齡20～63歲，平均年齡（42.06f7.82）歲，腹腔鏡膽囊手術(shù)18例，腹腔鏡下腎手術(shù)14例，腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)8例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入室后開放上肢靜脈通路，輸注乳酸林格氏液10 mL（k g·h）。監(jiān)測患者生命體征。麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。術(shù)中麻醉維持行靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1～ 0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚 2 ～ 6 mg/（kg·h）、順阿曲庫 0.15 mg/（kg·h），使麻醉深度指數(shù)保持在40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順阿曲庫銨，取出腹腔鏡后停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。待術(shù)后吞咽、咳嗽反應(yīng)恢復(fù)，自主呼吸潮氣量≥8 mL/kg，血氧飽和度（SPO2）≥95%，拔除導(dǎo)管并將患者送至復(fù)蘇室。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛用藥：A組給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041508）100 mg，B組給予氟比洛芬酯100 mg+納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20130128）0.4 mg/kg，C組給予氟比洛芬酯100 mg+納布啡0.8 mg/kg，均用濃度0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。三組均采用相同的自控鎮(zhèn)痛方案（PCA）：手術(shù)結(jié)束時(shí)給予負(fù)荷量0.1 mL/kg，單次劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，連續(xù)輸注劑量為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于給藥后1 h、3 h、6 h、12 h采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分:共0～10分11級評分法，分?jǐn)?shù)越高自我感覺疼痛程度越嚴(yán)重；②比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況；③分別于給藥后2 h、6 h采集外周靜脈血2 mL，采用 ELISA法測定血清白細(xì)胞介素（IL）-6、前列腺素E2（PG E2）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

給藥后1 h、3 h、6 h B組和C組VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

2.2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，B組為45.00%，C組為52.50%，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 三組各時(shí)點(diǎn)IL-6和PGE2水平比較

給藥后2 h、6 h A組IL-6水平均明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組給藥后2 h、6 h PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 三組IL-6和PGE2水平比較

3 討論

氟比洛芬酯屬于非甾體類抗菌藥，在機(jī)體內(nèi)水解成氟比洛芬，并被中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等攝取，抑制前列腺素的合成，從而起到鎮(zhèn)痛效果[3]，但其作用具有“封頂效應(yīng)”，單用鎮(zhèn)痛效果不太理想[4]。本研究結(jié)果顯示，單純用氟比洛芬酯組（A組）術(shù)后12 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評分均高于聯(lián)合用藥組（B組和C組），說明聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果更好。低劑量納布啡組（B組）各時(shí)點(diǎn)VAS評分均高于高劑量納布啡組（C組），說明高劑量納布啡的鎮(zhèn)痛效果更好，但是本研究的樣本數(shù)量較少，此結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

納布啡的常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗等[5]，本研究顯示單用氟比洛芬酯組惡心、嗜睡發(fā)生率顯著低于聯(lián)合用藥兩組，且單用氟比洛芬酯不良反應(yīng)癥狀多為輕度，而聯(lián)合納布啡可達(dá)到中度。C組不良反應(yīng)發(fā)生率為52.50%，顯著高于B組的45.00%，說明納布啡劑量增加的同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著增加，因此劑量選擇需慎重。值得注意的是寒顫發(fā)生率B組較C組更高，分析原因可能是液體輸注、腹腔沖洗、麻醉藥物反應(yīng)等引起體溫下降，發(fā)生寒顫，也有研究認(rèn)為寒顫與疼痛導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移有關(guān)[6]。

IL-6是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)之一，通常術(shù)后IL-6水平會有不同程度的升高，有研究顯示IL-6過度升高可能導(dǎo)致組織損害，對機(jī)體產(chǎn)生不良影響[7]。本研究中，給藥后2 h、6 h A組IL-6水平均明顯高于B組和C組，說明納布啡聯(lián)合氟比洛芬酯對IL-6的影響較小，低于單獨(dú)使用氟比洛芬酯，提示聯(lián)合用藥可有效減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。PGE2具有擴(kuò)張血管，提高血管通透性，降低血壓的作用；同時(shí)具有免疫抑制和抗炎的作用[8]，本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，三組給藥后2 h、6 h PGE2水平無顯著差異，說明聯(lián)合使用氟比洛芬酯與納布啡不會影響PGE2水平。

綜上所述，納布啡聯(lián)合氟比洛芬酯的自控鎮(zhèn)痛效果良好，且低劑量納布啡較高劑量不良反應(yīng)發(fā)生率更低、安全性高，同時(shí)價(jià)格相對便宜，性價(jià)比更高。