張玉苓，李琴琴，張慶

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa, PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處，伴有或者不伴有胎盤植入[1]。近年來，隨著選擇剖宮術(shù)生產(chǎn)的人數(shù)增加，再次妊娠兇險性前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加[2-4]。擇期剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的首選治療方式，術(shù)中胎盤剝離面出血控制難度大，易導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、失血性休克等，威脅產(chǎn)婦的生命，如何有效控制出血是術(shù)中處理的難點和重點[5-6]。米非司酮為強抗孕激素，可增強子宮收縮力，促進止血。宮頸多重縫扎術(shù)通過縫扎加強縱橫排列的子宮肌纖維自身收縮作用，壓迫其內(nèi)的子宮血管，促進胎盤剝離面血竇、血栓形成，加快止血速度，減少出血量。本研究以我院56例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦為研究對象，分析宮頸多重縫扎術(shù)聯(lián)合米非司酮的有效性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2017年5月我院收治的56例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各28例。研究組年齡20～38歲，平均年齡（31.4f3.8）歲，體質(zhì)量58.5～68.3 kg，平均體質(zhì)量（63.1f2.3）kg，孕周30～38周，平均孕周（ 33．8f1.8）周，孕周小于34周者8例，34～36周者15例，大于36周者5例。對照組年齡22～37歲，平均年齡（32.7f3.6）歲，體質(zhì)量59.4～67.8 kg，平均體質(zhì)量（64.2f1.8）kg，孕周31～38周，平均孕周（ 33.6f1.5）周，孕周小于34周者7例，34～36周者15例，大于36周者6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險型前置胎盤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超或磁共振檢查確診；②符合宮頸多重縫合術(shù)聯(lián)合米非司酮治療適應(yīng)證者；③術(shù)前血常規(guī)、肝腎及凝血功能均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠高血壓、糖尿病等者；②合并精神異?；驘o法耐受治療者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，子宮切口參照術(shù)前B型超聲胎盤定位避開胎盤附著點，依照傳統(tǒng)指南手術(shù)方式進行剖宮產(chǎn)術(shù)。在胎兒娩出后，盡快注射20 U縮宮素（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H22023241）至子宮肌壁，后靜滴宮縮素20 U。用適當(dāng)?shù)牧Χ劝茨Ξa(chǎn)婦子宮，對胎盤植入部分進行修剪，排查出血部位，若有出血部位迅速用“8”字縫合法縫合，以免發(fā)生活動性出血。若出現(xiàn)了活動性出血，采取宮頸多重縫扎術(shù)處理。

1.3.2 宮頸多重縫扎術(shù)

將子宮從盆腔中手法輕柔地提出腹腔外，暴露子宮后側(cè)壁，從子宮下段一側(cè)位于切口下方0.5至2.0 cm處提起同側(cè)闊韌帶，穿1-0薇喬線，選取在同側(cè)宮頸血管外側(cè)進針，從子宮頸的一側(cè)環(huán)繞子宮頸的后部回到同側(cè)宮頸后壁出針，再次選取前一針入針部位的上方1～2 cm處用相同的方法縫合第2針，壓緊線并打結(jié)，以相同方法縫合對側(cè)。若未果，則在行第1針縫合的上方或下方以相同的手法縫合。在處理縫扎宮腔內(nèi)胎盤剝離面時，沿子宮縱軸垂直方向用1-0薇喬線進出針，每針針距2～3 cm，縫合過程中入針深度不超過子宮壁的漿膜層，視出血情況子宮下段和宮頸內(nèi)口處環(huán)形縫扎約1/2周以上，形成環(huán)裝止血帶，縫合完畢確定宮口直徑約為1指松（大概2 cm），若無活動性出血及滲血，按普通外科處理方法依次縫合切口的各層組織，封閉腹腔。術(shù)后予以吸氧、糾正貧血、抗感染等治療。

1.3.3 米非司酮 研究組術(shù)后給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H2000064，規(guī)格：25 mg/片）治療，25 mg，po，bid，1周為一療程。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后2小時出血量、異常體溫時間、血性惡露持續(xù)時間、胎盤植入數(shù)、子宮切除率以及新生兒窒息率。

1.4.1出血量計算：采用聯(lián)合稱重法與目測觀察法。

1.4.2 胎盤植入：手術(shù)中開腹探查子宮下段膨隆、局部血管迂曲怒張情況。子宮切口選擇血管迂曲部位的上方，胎兒娩出后若胎盤不能剝離，即可診斷為胎盤植入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中總出血量及術(shù)后2小時出血量

兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中總出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后異常體溫時間、血性惡露持續(xù)時間

研究組術(shù)后異常體溫時間、血性惡露持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 胎盤植入數(shù)、子宮切除數(shù)及新生兒窒息數(shù)

兩組胎盤植入率、新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組子宮切除率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中總出血量及術(shù)后2 h出血量比較

表2 兩組術(shù)后異常體溫時間、血性惡露持續(xù)時間

表3 胎盤植入數(shù)、子宮切除數(shù)及新生兒窒息數(shù)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)會損害子宮內(nèi)膜，增加形成蛻膜和切口處瘢痕的風(fēng)險。國外報道兇險性前置胎盤的發(fā)病率為0.5%，國內(nèi)報道為0.24～1.57%[7]。多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦（年齡大于35歲）、多孕產(chǎn)次均可增加發(fā)病率[8-9]。兇險性前置胎盤伴有胎盤植入，會增加手術(shù)過程中胎盤剖離面出血風(fēng)險，且難以控制。按摩子宮、局部縫扎、宮腔填塞紗條及子宮動脈栓塞是目前處理兇險性前置胎盤術(shù)中出血的主要措施[10]。若是止血無效需予以介入治療甚至切除子宮，介入治療手術(shù)操作復(fù)雜，對醫(yī)師的操作技能要求高，栓塞治療需要專業(yè)的設(shè)備及人員，價格昂貴。宮頸多重縫扎術(shù)運用方便靈活，采用的縫合線具有緊縮作用，能推擠子宮壁、宮頸內(nèi)部血管，進一步刺激子宮，降低出血速度；此法術(shù)中對于創(chuàng)面的觀察較便利，出現(xiàn)活動性出血時能較快地進行止血處理，有效降低大出血風(fēng)險，還能顯著減少彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

米非司酮可對抗孕激素引起的生物效應(yīng)，并能促進分泌釋放顆粒細胞和內(nèi)源性前列腺素[11]。產(chǎn)后服用可增加子宮平滑肌張力，增強子宮收縮力，促進子宮內(nèi)膜的血竇與微血管閉合，從而更好的止血[12]，作用強烈而持久[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2 h出血量少于對照組，術(shù)后異常體溫時間、血性惡露持續(xù)時間短于對照組，子宮切除率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明宮頸多重縫合術(shù)聯(lián)合米非司酮可有效減少出血及子宮切除率，促進產(chǎn)婦術(shù)后身體恢復(fù)。

綜上所述，宮頸多重縫扎術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤能降低圍術(shù)期出血量及子宮切除率，縮短體溫異常及惡露持續(xù)時間，值得推廣使用。