劉陽

（駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

膿毒癥休克是臨床較為常見的一種危急重癥，是由循環(huán)系統(tǒng)障礙致使全身細(xì)胞血液灌流不足而引起的組織細(xì)胞缺氧缺血，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，病死率較高[1]。對(duì)膿毒癥休克患者盡早采取有效的治療措施，對(duì)于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后具有重大意義[2]。有研究指出[3]，在早期治療膿毒癥休克中實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療能有效提高治療效果。我院運(yùn)用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療膿毒癥休克患兒取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院兒科在2015年3月—2017年3月收治的70例膿毒癥休克患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；急性生理及慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）≥12分；有全身炎癥反應(yīng)綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后24 h內(nèi)死亡者；合并惡性腫瘤者；入組前進(jìn)行過免疫治療者；伴有代謝性疾病者。根據(jù)治療方法的不同分為兩組，觀察組40例，男21例，女19例，年齡2～13歲，平均年齡（8.4f1.6）歲，發(fā)病到住院時(shí)間1～5 h，平均（2.9f1.1）h；對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡1～11歲，平均年齡（7.7f1.2）歲，發(fā)病到住院時(shí)間0.6～6 h，平均（3.1f1.0）h。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)抗感染治療，并靜脈應(yīng)用多巴胺，靜脈輸注，劑量每分鐘10～15 μg/kg以升壓，使用5%白蛋白20 mL/kg，靜脈輸注，5～10 min輸完或等滲晶體液（生理鹽水等）進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要情況下進(jìn)行機(jī)械通氣，應(yīng)用血管活性藥物（如米力農(nóng)、左西孟旦、前列環(huán)素等）或進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療。

觀察組：在進(jìn)行常規(guī)抗感染與液體復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。將中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70 mmHg作為早期指導(dǎo)目標(biāo)，具體治療方法包括：若在液體復(fù)蘇時(shí)ScvO2水平低于70%，中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，則要輸注濃縮紅細(xì)胞，讓紅細(xì)胞比容維持在0.3以上；若液體復(fù)蘇后組織灌注仍不足，ScvO2水平仍低于70 mmHg，則要持續(xù)泵注去甲腎上腺素；若在對(duì)患兒進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇后，ScvO2水平仍未達(dá)到目標(biāo)值，則靜脈應(yīng)用氫化可的松（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H35020194），將250 mL氯化鈉注射液與100 mg氫化可的松注射液混合后，靜脈滴注，qd；經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥3～5 d，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥；應(yīng)用烏司他丁進(jìn)行抗炎；必要情況下可進(jìn)行機(jī)械通氣，應(yīng)用血管活性藥物或進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組機(jī)械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率；運(yùn)用臟器衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估兩組治療前后臟器功能衰竭程度；比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率

觀察組機(jī)械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 SOFA評(píng)分

觀察組治療6，12，24 h的SOFA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組的機(jī)械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率比較

表2 兩組治療前后的SOFA評(píng)分比較

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

3 討論

膿毒癥休克可引起彌漫性血管病、多器官功能衰竭，是導(dǎo)致重癥患兒死亡的主要原因之一。研究認(rèn)為，早期治療有助于改善膿毒癥患者的預(yù)后狀況[5]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療已被《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南》推薦為膿毒癥休克患者的早期治療方案[6]。

提高組織的氧輸送能力是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的核心目標(biāo)，增加動(dòng)脈血氧含量、心輸出量可實(shí)現(xiàn)組織氧輸送的提高。在臨床實(shí)踐中，進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療必須密切監(jiān)測氧輸送相關(guān)指標(biāo)，以獲得足夠的動(dòng)脈氧含量、心輸出量，從而更好地維持機(jī)體氧輸送。按照早期目標(biāo)導(dǎo)向治療要求，臨床在確診膿毒癥休克后，應(yīng)在6 h內(nèi)達(dá)到血壓正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間低于2 s，脈搏正常，肢端溫暖，意識(shí)正常，尿量不低于每小時(shí)1 mL/kg，CVP 8～12 mmHg，ScvO2不低于70%，心臟指數(shù)在每平方米3.3～6.0 L/min之間[7]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的目標(biāo)是在最初的6 h內(nèi)讓機(jī)體的氧氣需求與氧氣供應(yīng)達(dá)到平衡。臨床主要通過以下幾種方式獲得充分的氧輸送：液體復(fù)蘇獲得最佳前負(fù)荷；應(yīng)用血管舒張或收縮性藥物維持最佳后負(fù)荷；應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮能力；通過乳酸及ScvO2監(jiān)測指導(dǎo)氧需求與氧輸送維持平衡。本次研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣率、血管活性藥物使用率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，治療6，12，24 h的SOFA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[8]相符，說明早期目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠有效減少機(jī)械通氣及血管活性藥物的使用，減輕多臟器功能衰竭，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)樵缙谀繕?biāo)導(dǎo)向治療可在最初的6 h內(nèi)讓機(jī)體的氧供與氧需達(dá)到平衡狀態(tài)，有效清除血液中的乳酸含量，改善缺氧情況，減少呼吸與循環(huán)支持的需求，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。說明早期目標(biāo)導(dǎo)向治療小兒膿毒癥休克的療效顯著，能夠有效改善預(yù)后狀況。

綜上所述，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療膿毒癥休克，能夠有效提高治療效果，減少機(jī)械通氣及血管活性藥物的使用，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。