張小龍，沈亞兵

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指休克、嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)后和嚴重全身性感染時發(fā)生的急性胃炎，多伴出血癥狀。早期預防SU是救治危重癥患者的主要環(huán)節(jié)[1]。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是治療胃酸分泌異常及相關(guān)疾病的一線藥物，是目前抑制胃酸分泌作用最強的一類藥物。PPIs可阻斷胃酸分泌的最后通道，抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長。隨著近年來圍術(shù)期使用PPIs預防SU文獻的發(fā)表，PPIs使用逐漸從消化系統(tǒng)向外科領(lǐng)域擴展，使用量呈不斷增長的趨勢，且大多數(shù)供注射用，不排除不合理使用的情況[2]。本文通過調(diào)查分析圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍的臨床應用情況，為加強質(zhì)子泵抑制劑臨床應用管理提供依據(jù)，以促進質(zhì)子泵抑制劑在圍術(shù)期的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院管理系統(tǒng)報表，通過信息檢索系統(tǒng)，分別隨機抽取本院2015年和2016年圍術(shù)期病歷1044例、1058例。手術(shù)來源科室主要為神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科及骨科。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查法，設(shè)計Excel電子調(diào)查表格，包括以下內(nèi)容：①患者基本信息：住院號、性別、年齡、科室、住院天數(shù)、出院主要診斷；②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、出血量；③SU風險因素；④PPIs使用情況：PPIs用藥選擇、劑量、使用時機、用藥持續(xù)時間。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

應用Microsoft Excel 2007軟件處理數(shù)據(jù)。

1.3 入選標準

2015年和2016年圍手術(shù)期病例，病史資料和手術(shù)資料完整者。

1.4 排除標準

①入院診斷胃腸道出血者；②胃食管反流或食管炎患者；③有消化道潰瘍病史者。

1.5 應激性潰瘍風險因素指標

關(guān)于SU的高危因素大多數(shù)都是基于研究重癥監(jiān)護室（ICU）患者的結(jié)果提出來的，查閱關(guān)于描述SU高危因素的文獻，大部分是以美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）于1999年發(fā)表的“關(guān)于應激性潰瘍預防（SUP）的一個指南”[3]為參考，指南明確指出推薦正在接受機械通氣或凝血功能障礙的危重患者使用PPIs；中華醫(yī)學會也于2002年發(fā)表了《應激性潰瘍防治建議》[4]，其中SU高危因素與ASHP的指南大同小異。SUP最新指南則認為非ICU患者SU的高危因素主要是抗凝藥物和氯吡格雷的合并使用[5]。美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國胃腸病學會（ACG）/美國心臟病協(xié)會（AHA）于2010年更新了關(guān)于PPIs在抗血小板治療和非甾體抗炎藥（NSAID）使用中的專家共識[5]，也指出了不同于以上文獻的SU的高危因素。綜上，SU的高危因素主要有以下幾個方面：高齡（年齡≥65歲）；重大手術(shù)（手術(shù)時間＞4 h）；嚴重創(chuàng)傷（燒傷面積＞35%）；嚴重腦外傷、脊髓損傷，格拉斯哥昏迷評分（Glasgrow coma score）評分≤10（或不能執(zhí)行簡單的命令）；并發(fā)多器官功能衰竭、機械通氣合并休克或持續(xù)低血壓；呼吸衰竭，機械通氣＞48 h；合并凝血機制障礙 [國際標準化比值（INR）＞1.5或血小板計數(shù)＜50000個/μL或部分促凝血酶原時間（aPTT）＞正常參考值2倍]；臟器移植術(shù)后；合并休克或維持低血壓；肝功能衰竭；肝臟部分切除；腎衰竭；腸梗阻；1年內(nèi)有消化道潰瘍或上消化道出血史；以下至少2項：嚴重全身感染，ICU＞1周，潛血持續(xù)天數(shù)≥6 d，應用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當于＞250 mg/d氫化可的松）；長期應用免疫抑制劑與胃腸外營養(yǎng)；應用抗凝藥物。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2015年、2016年使用PPIs的病例分別為646例、525例。其中男性和女性的比例分別為1.04∶1（330/316），0.92∶1（252/273）?；颊咦钚∧挲g分別為6歲、7歲，最大年齡分別為82歲、80歲，平均年齡分別為37歲、39歲。

2.2 質(zhì)子泵抑制劑使用情況

2.2.1 圍術(shù)期患者PPIs的使用率

2015年和2016年醫(yī)院圍術(shù)期PPIs預防SU的使用率分別為61.88%、45.34%，其中使用率較高的科室有神經(jīng)外科、普外科、婦產(chǎn)科，使用率分別為：神經(jīng)外科80.00%、65.52%，普外科90.43%、69.15%，婦產(chǎn)科88.00%、74.67%。見表1。

2.2.2 質(zhì)子泵抑制劑用藥選擇

2015年和2016年圍術(shù)期PPIs預防SU的臨床應用中，全部選擇靜脈滴注的給藥方式，選擇的藥物為注射用奧美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用雷貝拉唑。其中使用注射用奧美拉唑556例，占47.48%；泮托拉唑585例，占49.96%；雷貝拉唑30例，占2.56%。見表2。

2.2.3 質(zhì)子泵抑制劑的使用時機

2015年圍手術(shù)期PPIs術(shù)前使用105例，占 16.25%，術(shù)后使用541例，占83.75%，術(shù)中未使用；2016年圍手術(shù)期PPIs術(shù)前使用134例，占25.52%，術(shù)后使用391例，占74.48%，術(shù)中未使用。見表3。

表2 PPIs用藥選擇

表3 圍術(shù)期PPIs使用時機

2.2.4 質(zhì)子泵抑制劑的使用持續(xù)時間

2015年與2016年圍術(shù)期PPIs的使用持續(xù)時間分別為1～31 d、2～29 d，平均使用天數(shù)分別為7.77 d、4.04 d，其中使用1～5 d的患者分別占52.32%、55.05%，使用 6 d及6 d以上的患者占47.68%，44.95%。見表4。

2.3 應激性潰瘍風險因素分析

2015年與2016年分別有65.48%，44.19%的病例無SU風險因素，存在SU風險因素的比例分別為34.52%，55.81%，其中存在1個風險因素的分別占22.14%、37.71%，2個風險因素的分別占7.59%、11.05%，3個及3個以上風險因素的分別占4.79%、7.05%。見表5。

表4 各科室PPIs使用持續(xù)時間分布

表1 各科室圍術(shù)期PPIs的使用率

表5 各科室應激性潰瘍風險因素分析

3 討論

3.1 臨床使用指征分析

SU嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔，同時還可能加重原發(fā)疾病。SU引發(fā)消化道出血、穿孔等高風險因素高達46.00%，因此臨床上尤其重視預防[6-7]。本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，無SU風險因素的患者2015年、2016年分別占65.48%、44.19%，應用PPIs主要以預防SU為主，特別是在外科圍手術(shù)期，無論患者是否存在SU的風險因素，都使用了PPIs注射劑，如神經(jīng)外科的頭、面、頸皮膚病損切除術(shù)；普外科的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡下腹股溝疝氣修補術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等；婦產(chǎn)科的剖腹產(chǎn)手術(shù)；泌尿外科的輸尿管結(jié)石、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、精索靜脈曲張等；骨科的腓骨骨折、跟腱斷裂、骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、脛骨骨折開放性復位內(nèi)固定術(shù)等。以上手術(shù)術(shù)后SU的發(fā)生率很低，不建議術(shù)后預防性使用PPIs抑制劑。有報道，并非所有手術(shù)患者都需要常規(guī)性應用PPIs來預防SU，預防應該嚴格限于存在高危因素的患者[1]。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑的用藥選擇分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，選擇的PPIs藥物主要為奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑注射劑，統(tǒng)計未發(fā)現(xiàn)使用口服PPIs。2015年的646例患者中，使用奧美拉唑和泮托拉唑注射劑的比例分別為36.38%、58.98%。2016年的525例患者中，使用奧美拉唑和泮托拉唑注射劑的比例分別為61.14%、38.86%。2015年雷貝拉唑注射劑使用率為4.64%，2016年沒有使用雷貝拉唑注射劑，選擇用藥的經(jīng)濟性與合理性有所提升。

3.3 給藥方式和給藥時機分析

對擬行風險因素高的手術(shù)病例，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值[2]。在預防SU時，應手術(shù)前首選口服給藥，口服療法不適用時，才選擇靜脈給藥[8]。但本調(diào)查顯示，患者全部選擇靜脈滴注的給藥方式，且2015年和2016年分別有83.75%、74.48%的患者是在手術(shù)后使用，給藥方式和給藥時機方面存在明顯不合理現(xiàn)象，需嚴格加強管理和干預。

3.4 使用持續(xù)時間分析

目前尚無明確的預防SU停藥指征，美國醫(yī)師多以患者可接受腸道營養(yǎng)、病癥開始好轉(zhuǎn)作為停止服用PPIs的指征[9]。本調(diào)查的病例中，大部分患者在術(shù)后使用PPIs的持續(xù)時間偏長。如泌尿外科“腎臟輸尿管切除術(shù)”，普外科“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，術(shù)后使用注射用奧美拉唑持續(xù)14 d；神經(jīng)外科的用藥持續(xù)時間普遍偏長，其中有1例從入院用至出院，共31 d。需加強評估和嚴格規(guī)范圍術(shù)期中PPIs的用藥持續(xù)時間。

綜上所述，圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍使用率較高，在使用指征、藥物選擇、給藥方式、給藥時機及使用持續(xù)時間等方面存在諸多不合理的情況，臨床應該重視和加強質(zhì)子泵抑制劑的應用管理，采取行政管理和點評分析等綜合干預措施。制定質(zhì)子泵抑制劑在預防應激性潰瘍的使用標準和規(guī)范，在實踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，促進質(zhì)子泵抑制劑的合理應用。