何慧穎

（江蘇省邳州市中醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

氟喹諾酮類藥物是人工合成的抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、與其他抗菌藥物無交叉耐藥性及不良反應(yīng)輕等優(yōu)點。不過，隨著近年來氟喹諾酮類藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌等常見的臨床分離菌對這類抗菌藥物的耐藥性迅速增長[1]。為了進一步落實原衛(wèi)生部38號文件中的要求，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物在臨床上的應(yīng)用，以減少細(xì)菌耐藥及用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，本文對2017年7月至9月間我院開具的5227張（條）使用氟喹諾酮類藥物的處方及醫(yī)囑進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年7月至9月間我院開具的5227張（條）使用氟喹諾酮類藥物的處方及醫(yī)囑作為研究對象。其中，有3424 張?zhí)幏健?803條醫(yī)囑。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查的方式，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）》、《臨床藥物手冊》以及教科書等為依據(jù)，對這5227張（條）處方及醫(yī)囑中氟喹諾酮類藥物使用的合理性進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 這5227張（條）處方及醫(yī)囑中氟喹諾酮類藥物的劑型和種類

在這5227張（條）處方及醫(yī)囑中，共包含3種注射劑、2種口服制劑。使用注射劑處方及醫(yī)囑數(shù)的占比遠(yuǎn)高于使用口服制劑處方及醫(yī)囑數(shù)的占比。其中，有325張（條）處方及醫(yī)囑中同時使用了注射劑和口服制劑。在2類制劑中，以左氧氟沙星的用量為最大。詳見表1。

表1 這5227張（條）處方及醫(yī)囑中氟喹諾酮類藥物的劑型和種類

2.2 這5227張（條）處方及醫(yī)囑中氟喹諾酮類藥物應(yīng)用不合理的情況

在這5227張（條）處方及醫(yī)囑中，有1764張（條）處方及醫(yī)囑存在不合理使用氟喹諾酮類藥物的情況，占處方及醫(yī)囑總數(shù)的33.75%。其中，存在該類藥物的用法及用量不適宜處方的占比最高，其次為存在聯(lián)用該類藥物與其他藥物不適宜的處方。詳見表2。

表2 這5227張（條）處方及醫(yī)囑中氟喹諾酮類藥物應(yīng)用不合理的情況

2.3 這1764張（條）不合理用藥處方及醫(yī)囑在我院各科室的分布情況

這1764張（條）處方及醫(yī)囑在各科室的分布廣泛。其中，內(nèi)科處方數(shù)的占比最高，急診科處方數(shù)的占比次之。詳見表3。

表3 這1764張（條）不合理用藥處方及醫(yī)囑在我院各科室的分布情況

3 討論

3.1 用法及用量不適宜

在1764張（條）不合理用藥的處方及醫(yī)囑中，有786張（條）處方及醫(yī)囑存在氟喹諾酮類藥物的用法及用量不適宜的問題。氟喹諾酮類藥物屬于濃度依賴性抗菌藥物。多項研究結(jié)果顯示，按照1日劑量1次給藥的方案使用喹諾酮類藥物左氧氟沙星可獲得良好的效果，按照1日劑量分多次給藥的方案使用該藥則不能達(dá)到較好的PK/PD參數(shù)﹝如藥時曲線下面積（AUC）與最低抑菌濃度（MIC）的比值﹞，其原因可能與后者的用藥方案未能達(dá)到該藥的殺菌活性、使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。因此，要保證氟喹諾酮類藥物在患者體內(nèi)發(fā)揮最大的藥效，應(yīng)結(jié)合該藥的藥動學(xué)和藥效學(xué)原理用藥[2]。此外，左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物還具有較為明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE）。左氧氟沙星的PAE可在一定范圍內(nèi)隨著其濃度的增加而升高，故為了提高其效果、減少其細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，應(yīng)按照1日劑量1次給藥的方案使用該藥[3]。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

在1764張（條）不合理用藥的處方及醫(yī)囑中，有691張（條）處方及醫(yī)囑存在聯(lián)用氟喹諾酮類藥物與其他藥物不適宜的問題。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌[4]。左氧氟沙星對肺炎鏈球菌、A 組溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌、支原體屬等細(xì)胞內(nèi)病原的作用均較強。在對門診CAP患者初次進行經(jīng)驗性抗感染治療時，可單用呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星等）藥物、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物或第二、第三代頭孢菌素等，也可聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素等藥物。不過，與聯(lián)合用藥的效果相比，單用呼吸喹諾酮類藥物對門診CAP患者進行治療的藥物不良反應(yīng)少，且不需要對其進行皮試。左氧氟沙星還具有抗菌譜廣、可同時覆蓋第二代頭孢菌素的抗菌譜及非典型病原體的特點，故將其與第二、第三代頭孢菌素聯(lián)用治療CAP存在聯(lián)合用藥不適宜的問題。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為 A 組溶血性鏈球菌。青霉素是治療這類疾病的首選抗菌藥。對青霉素過敏的患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類藥物（如左氧氟沙星及莫西沙星等）。也可選用第一代或第二代頭孢菌素，但沒有聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星和第二代頭孢菌素或阿莫西林的必要。非復(fù)雜性尿路感染的主要致病菌為大腸埃希菌。對該病患者進行經(jīng)驗性治療的首選藥物為呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇，也可選用頭孢氨芐、頭孢克洛或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物對其進行治療，不必為其聯(lián)合使用上述的藥物。皮膚軟組織感染的常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表葡菌和溶血性鏈球菌。對該病患者進行抗菌治療應(yīng)首選青霉素。不過，由于金黃色葡萄球菌通常存在對青霉素耐藥的現(xiàn)象，故可選用苯唑西林或氯唑西林對這類患者進行治療?；颊呷舸嬖趯η嗝顾剡^敏等現(xiàn)象，也可改用第一、第二代頭孢菌素或左氧氟沙星對其進行治療，但不必為其聯(lián)合應(yīng)用氟喹諾酮類藥物與第二代頭孢菌素。

3.3 用藥適應(yīng)證不適宜

在1764張（條）不合理用藥的處方及醫(yī)囑中，有168張（條）處方及醫(yī)囑存在使用氟喹諾酮類藥物的適應(yīng)證不適宜的問題。如病毒性感染、支氣管哮喘急性發(fā)作及自發(fā)性氣胸等患者均不存在細(xì)菌感染的征象，不應(yīng)使用氟喹諾酮類藥物對其進行治療。再如氟喹諾酮類藥物可用于治療由腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等細(xì)菌所致的尿路感染，但諾氟沙星僅限于治療單純性下尿路感染或腸道感染，用其治療上尿路感染及復(fù)雜性尿路感染則存在適應(yīng)證不適宜的問題。

3.4 與其他藥物存在配伍禁忌或不良的相互作用

在1764張（條）不合理用藥的處方及醫(yī)囑中，有67張（條）處方及醫(yī)囑存在氟喹諾酮類藥物與其他藥物有配伍禁忌或不良相互作用的問題。氟喹諾酮類藥物具有患者的耐受性較好、安全性較高的特點。不過，氟喹諾酮類藥物可引起血糖波動，使用口服降糖藥或胰島素的糖尿病患者需充分權(quán)衡合用該藥的利弊后方可聯(lián)用，不宜盲目合用。正在使用可導(dǎo)致心電圖QT間期延長藥物的患者也要避免使用氟喹諾酮類藥物，以免發(fā)生心律失常等心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。將非甾體類抗炎藥與喹諾酮類藥物合用可加重患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受刺激的程度，并可引發(fā)驚厥，故應(yīng)避免將這兩類藥物合用。含鋁、鎂的抗酸劑如硫糖鋁等，含金屬陽離子的藥物都可減少機體對喹諾酮類藥物的吸收，故服用鋁碳酸鎂片及鈣、鋅、鐵劑等藥物的患者應(yīng)避免同時服用喹諾酮類藥物。

3.5 用藥療程不適宜

在1764張（條）不合理用藥的處方及醫(yī)囑中，有52張（條）處方及醫(yī)囑存在使用氟喹諾酮類藥物的療程不適宜的問題?？咕幬锏氖褂茂煶倘Q于患者受感染的類型與程度。比如用左氧氟沙星治療CAP的療程為7～14d，治療輕、中度CAP的療程為5～7d，治療單純性下尿路感染的療程為3～5d，治療復(fù)雜性尿路感染的療程為10d，治療急性鼻竇炎的療程為7～14d，治療單純性皮膚軟組織感染的療程為7～10d[5]?；颊咴谶_(dá)到規(guī)定的療程、臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)后仍繼續(xù)使用氟喹諾酮類藥物，即出現(xiàn)療程不適宜的問題。

4 小結(jié)

在2017年7月至9月間，我院氟喹諾酮類藥物在臨床應(yīng)用方面較為規(guī)范，在這類藥物的品種選擇方面較為謹(jǐn)慎。在參與本次調(diào)查的5227張（條）處方及醫(yī)囑中，以左氧氟沙星的用量最大，其原因與在保證療效的前提下，該藥的價格最低有關(guān)。為了促進我院臨床上更加合理地應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，延緩細(xì)菌對這類藥物耐藥性的產(chǎn)生，應(yīng)對這類藥物的不合理使用情況進行有效的藥學(xué)干預(yù)，從而減少不合理用藥的發(fā)生，確保臨床用藥的安全性和合理性。