杜阿帥 湯正明

(貴州省人民醫(yī)院感染科，貴州 貴陽 550002)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期特發(fā)性疾病中的常見疾病中的常見疾病之一，多發(fā)生在妊娠中晚期，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸、皮膚抓痕、肝功能異常，膽紅素升高，常發(fā)生于妊娠中3個月和末3個月，分娩后便自然消失，ICP可危及母體、胎兒安全(胎兒窘迫、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)死亡)[1]，因此，早診斷、早治療對保障母嬰安全尤為重要。因此，對我院2014年1月至2016年3月期間收治30例ICP患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年3月我院收治的確診為ICP的患者30例，納入患者均為初產(chǎn)單胎孕婦，孕周均超過28周，入院前未曾接受過治療，孕期乙肝兩對半均陰性。已排除合并有糖尿病、妊高征、貧血、膽石癥、脂肪肝、病毒性肝炎等疾病?；颊吣挲g(25+1.3)歲，妊娠周期34～39周，平均36.5周。其中剖宮產(chǎn)18人(總膽汁酸水平≥40 moll/L，妊34周以上)，平產(chǎn)12人。新生兒均存活，Agar評分9～10分。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)[2]，主要依據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的實驗室檢查完成。診斷要點：(1)腳掌和手掌皮膚瘙癢對ICP有提示性，故排除其他原因引發(fā)瘙癢，應(yīng)結(jié)合瘙癢的部位(初起為手掌、腳掌或臍周，漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部)、規(guī)律(夜間加重)。(2)轉(zhuǎn)氨酶水平輕度至中度升高，但ALT≤ 800 IU/L，AST≤ 700 IU/L，不超過正常值的20倍；在空腹?fàn)顟B(tài)下，患者血總膽汁酸水平上升，但≤ 170 moll/L(10 mg/cl)；纖維蛋白原、INR等凝血功能指標(biāo)正常。(3)排除其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害。(4)癥狀、體征及生化異常在產(chǎn)后迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常。

1.3治療方法 所有病人入院后予以口服熊去氧膽酸每次250 mg，3次/d，靜脈注射思美泰1 g，1次/d，其他：維生素C 2 g靜滴，1次/d，地塞米松10 mg靜滴，1次/d。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。各組資料定量描述為均值、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(范圍)，組間比較采用成組t檢驗，如不符合正態(tài)分布，則運用Wilco秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 皮膚瘙癢28例(93.3%)、黃疸21例(70.0%)、惡心6例(20.0%)、嘔吐7例(23.2%)、食欲不振23例(76.6%)、腹痛9例(30.0%)、腹瀉5例(16.6%)。皮膚瘙癢、黃疸、食欲不振在臨床特征中占比例高，癥狀明顯。

2.2實驗室檢查 30例ICP患者治療前和治療后尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血清白蛋白(ALB)、血糖(BS)、總膽汁酸(TBA)、白細(xì)胞數(shù)(WBC)、血小板(PLT)、凝血功能(PT)進行對比。經(jīng)過治療，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清濃度出現(xiàn)降低(P<0.05)。見表1。

表1 ICP患者治療前后各項指標(biāo)的變化

3 討 論

ICP是一種嚴(yán)重威脅母兒安全的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病機制不明，猜測與遺傳、環(huán)境以及雌性激素相關(guān)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)雌激素顯著升高的情況，膽酸代謝將會受到雌性激素的顯著影響，由于膽酸代謝受阻，從而導(dǎo)致膽栓、膽汁瘀滯形成，并進一步引發(fā)多種肝膽系統(tǒng)的病理變化，在由ICP引發(fā)的疾病當(dāng)中，雌激素并非是唯一影響來源，還可能與異常的雌激素代謝和在妊娠時期肝臟對雌性激素升高較敏感有關(guān)。

30例ICP患者經(jīng)過治療，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清濃度出現(xiàn)降低，對比治療前水平，兩者表現(xiàn)出的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明藥物及終止妊娠對改善肝功能有顯著的療效。治療后血白細(xì)胞數(shù)升高，考慮平產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)感染有關(guān)，感染同時消耗著蛋白質(zhì)，白蛋白降低，同時提示妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥采取相應(yīng)的對癥治療，可以明顯改善臨床癥狀，ICP指南[3]推薦熊去氧膽酸作為ICP治療的一線藥物，目前治療上予以熊去氧膽酸聯(lián)合 S-腺苷蛋氨酸，并常規(guī)給予能量合劑、維生素及地塞米松治療，并依據(jù)病情適時終止妊娠，研究數(shù)據(jù)顯示：治療后肝功能情況較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，早期診斷及治療可改善預(yù)后。S-腺苷蛋氨酸是人體組織和體液中普遍存在的一種生理活性分子，參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)?？鼓懼俜e歸因于：(1)通過依賴腺苷蛋氨酸合成膜磷脂，從而讓細(xì)胞膜流動性得以恢復(fù)。(2)通過轉(zhuǎn)巰基當(dāng)時實現(xiàn)含硫化合物的合成，然后參與到內(nèi)源解毒過程當(dāng)中，從而促進肝內(nèi)多種物質(zhì)的解毒[4]，臨床觀察，S-腺苷蛋氨酸能減少瘙癢，改善肝功能，對母親和胎兒的副作用影響最小的藥物。熊去氧膽酸治療肝臟膽汁淤積主要是基于通過親水性的、有細(xì)胞保護作用和無細(xì)胞毒性的熊去氧膽酸來相對地替代親脂性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以及促進肝細(xì)胞的分泌作用并有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)，從而避免因?qū)δ懼峋哂修卓棺饔枚鴮?dǎo)致干細(xì)胞的不正常凋亡，并且降低對線粒體膜的流動性，抑制其進行被動轉(zhuǎn)運，而提升主動轉(zhuǎn)運水平[5]。

ICP是一種比較少見的與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，治療目前仍存在爭議。ICP治療的金標(biāo)準(zhǔn)是能夠減少瘙癢和改善肝功能，改善孕婦及圍生兒的預(yù)后。本觀察結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合治療以及適時終止妊娠能有效地改善肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床結(jié)局。