牛江濤 祁富軍 冀晉杰 殷俊茹

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最劇烈疼痛，過(guò)激的分娩疼痛甚至?xí)?duì)母嬰健康產(chǎn)生損害[1]。分娩鎮(zhèn)痛則是為了減輕分娩疼痛程度、促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展、保證母嬰健康的重要手段。鹽酸羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛常用的局麻藥，在分娩鎮(zhèn)痛中，鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果良好，但易造成產(chǎn)程延長(zhǎng)[2]。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果及可行性已被證實(shí)，幾乎不會(huì)對(duì)宮縮產(chǎn)生影響，但存在惡心嘔吐、瘙癢乃至胎心過(guò)緩等不良反應(yīng)[3]。將舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛中不僅能起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，還可減少藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本文主要探討舒芬太尼復(fù)合鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果與滿意度及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2017年8月于我院自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的400例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦的入院順序進(jìn)行編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組與對(duì)照組兩組，每組各200例。觀察組年齡21～40歲，平均(29.4±3.6)歲，孕37～41周，平均(39.5±0.6)周，身高154～172 cm，平均(162.4±4.9) cm，體質(zhì)量52～88 kg，平均(71.5±5.8) kg。對(duì)照組年齡20～40歲，平均(29.1±3.2)歲，孕38～41周，平均(39.3±0.7)周，身高154～171cm，平均(161.2±4.4) cm，體質(zhì)量51～87 kg，平均(70.4±5.2) kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAS)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)初產(chǎn)婦，足月妊娠；(3)年齡20～40歲；(4)胎心監(jiān)護(hù)正常；(5)自愿要求分娩鎮(zhèn)痛；(6)對(duì)該研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在妊娠并發(fā)癥；(2)習(xí)慣性流產(chǎn)史；(3)凝血功能異常，出血傾向；(4)心肺肝腎等重要臟器功能障礙；(5)心律失常；(6)高血壓病史；(7)存在吸煙、酗酒等不良嗜好；(8)對(duì)研究藥物過(guò)敏，過(guò)敏體質(zhì)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 開(kāi)放上肢靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉8～10 mL/kg，待宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)置入微導(dǎo)管3cm，產(chǎn)婦平臥后給藥。對(duì)照組注入首次劑量0.6 mg/mL鹽酸羅哌卡因5 mL后30 min連接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注鹽酸羅哌卡因0.2 mg/mL，產(chǎn)后2 h停藥。觀察組注入首次劑量0.8 μg/mL舒芬太尼與0.3 mg/mL鹽酸羅哌卡因混合液5 mL后30 min連接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注0.1 μg/mL舒芬太尼與0.1 mg/mL鹽酸羅哌卡因，產(chǎn)后2 h停藥。參數(shù)設(shè)置：背景輸注量為5 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min，PCA劑量為5 mL/次。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)控制在3分以內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30 min以及宮口開(kāi)至7～8 cm、宮口全開(kāi)時(shí)的采用疼痛VAS評(píng)分對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛0～30 min、30～60 min以及第二產(chǎn)程統(tǒng)計(jì)兩組患者的宮縮持續(xù)時(shí)間。子宮收縮宮腔壓力在80 mmHg以上，為1次有效宮縮，宮縮持續(xù)時(shí)間指的是從第1次有效宮縮開(kāi)始至結(jié)束的時(shí)間。比較兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血量。比較兩組胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)痛過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛(PDPH)、改良Bromage評(píng)分0級(jí)占比。其中改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)的是下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，其中0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)為無(wú)法抬腿；2級(jí)為膝部不能彎曲；3級(jí)為踝關(guān)節(jié)不能彎曲。(6)滿意度：產(chǎn)后24h采用我院自擬問(wèn)卷表對(duì)兩組產(chǎn)婦的滿意度進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷總分100分，90分以上為十分滿意，60～90分為比較滿意，60分以下為不滿意。以十分滿意與比較滿意為滿意。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 觀察組鎮(zhèn)痛后5、10、30 min、宮口開(kāi)至7～8cm、宮口全開(kāi)各時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較分，n=200]

2.2兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)間段宮縮持續(xù)時(shí)間比較 對(duì)照組鎮(zhèn)痛0～30 min宮縮持續(xù)時(shí)間顯著短于觀察組(P<0.05)，兩組其余時(shí)間段宮縮持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)間段宮縮持續(xù)時(shí)間比較

2.3兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血量比較 兩組剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血量比較

2.4兩組胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組胎兒窘迫發(fā)生率以及產(chǎn)后1、5、10min新生兒Apgar評(píng)分比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分比較

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發(fā)生分別為11、18、4例，Bromage評(píng)分0級(jí)占比為98.50%(197/200)；對(duì)照組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發(fā)生分別為4、10、2例，Bromage評(píng)分0級(jí)占比為82.50%(165/200)。兩組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(χ2=3.394、2.458、0.677，P>0.05)，觀察組Bromage評(píng)分0級(jí)占比為98.50%，顯著高于對(duì)照組(χ2=29.776，P<0.05)。

2.6兩組產(chǎn)婦滿意度比較 觀察組十分滿意118例，比較滿意75例，不滿意7例，觀察組滿意度為96.05%(193/200)；對(duì)照組十分滿意73例，比較滿意83例，不滿意44例滿意度為78.00%(156/200)。觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組(χ2=30.766，P<0.05)。

3 討 論

分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦的不良心理，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，因而近年來(lái)逐漸受到產(chǎn)婦及其家屬的青睞[4]。在分娩鎮(zhèn)痛方法中椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的最有效的鎮(zhèn)痛方法，其中以硬膜外鎮(zhèn)痛使用最為普遍，該方法盡管能有效緩解宮縮疼痛，但由于麻醉藥物對(duì)支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)起到了部分阻滯作用，因而可使宮縮受到影響[5]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯通過(guò)將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)而產(chǎn)生麻醉效果，該麻醉方法具有給藥量少、作用持久、可控性好、麻醉效果確切、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，此外，其還可降低胎兒宮內(nèi)窘迫以及宮縮乏力的發(fā)生率，故近年來(lái)逐漸受到重視。

舒芬太尼為新型阿片受體激動(dòng)劑，是芬太尼N-4位取代的的衍生物，脂溶性較高，鎮(zhèn)痛效果好且作用時(shí)間長(zhǎng)，效價(jià)為芬太尼的10倍[6]。舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可直接作用于脊神經(jīng)與脊髓，不會(huì)影響宮縮、產(chǎn)力、產(chǎn)程，因而被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中[7-8]。張寧等[9]在足月妊娠產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，在宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)于蛛網(wǎng)膜下腔輸注舒芬太尼后取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相對(duì)于脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。臨床研究[10]表明，將鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛中能顯著提高鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛程度。其原因可能是舒芬太尼能透過(guò)血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合，鹽酸羅哌卡因麻醉與鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而持久，二者聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究通過(guò)對(duì)比兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的疼痛VAS評(píng)分得出，觀察組鎮(zhèn)痛后5、10、30 min、宮口開(kāi)至7～8 cm、宮口全開(kāi)各時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，提示舒芬太尼復(fù)合鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛起效相對(duì)于單用鹽酸羅哌卡因更快，且鎮(zhèn)痛效果更顯著。

理論上將舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯(lián)合用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能使單一麻醉藥物用量減少，從而減輕對(duì)母嬰的影響，而單用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，用量則較多[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組鎮(zhèn)痛0～30 min宮縮持續(xù)時(shí)間顯著短于觀察組，提示單用鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可使分娩過(guò)程中宮縮受到抑制，而舒芬太尼復(fù)合鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯則不會(huì)對(duì)宮縮產(chǎn)生明顯影響。其原因主要是分娩時(shí)宮縮可受到交感神經(jīng)興奮性的影響，而鹽酸羅哌卡因椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)的順序是交感神經(jīng)→感覺(jué)神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維(有髓本體感覺(jué)纖維)，故鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)感覺(jué)神經(jīng)被阻滯的同時(shí)，也使得支配宮縮的交感神經(jīng)被阻滯，因而會(huì)影響宮縮[13]。另外，本研究中對(duì)照組鎮(zhèn)痛30～60 min時(shí)間段內(nèi)的宮縮持續(xù)時(shí)間恢復(fù)至鎮(zhèn)痛前水平，提示，鹽酸羅哌卡因?qū)m縮的影響是一過(guò)性的。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、側(cè)切率、器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量以及胎兒窘迫發(fā)生率以及產(chǎn)后1、5、10 min新生兒Apgar評(píng)分比較均無(wú)明顯差異。提示舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛中是安全可行的。在不良反應(yīng)方面，觀察組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與舒芬太尼復(fù)合鹽酸羅哌卡因時(shí)可減少舒芬太尼使用劑量有關(guān)[14]。觀察組Bromage評(píng)分0級(jí)占比為98.50%，顯著高于對(duì)照組，其原因主要是鹽酸羅哌卡因能阻滯下肢運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)產(chǎn)力可能會(huì)產(chǎn)生一定影響，其可能也是導(dǎo)致觀察組剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)鉗助產(chǎn)率略低于對(duì)照組的原因。本研究在產(chǎn)后24 h對(duì)兩組產(chǎn)婦的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)得出，觀察組產(chǎn)婦的滿意度為96.05%，與對(duì)照組的68.42%相比有明顯升高。其原因考慮主要與觀察組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中獲取的鎮(zhèn)痛效果更好有關(guān)，良好的鎮(zhèn)痛效果有助于減輕產(chǎn)婦植物神經(jīng)紊亂，緩解焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性心理。

綜上所述，在初產(chǎn)婦無(wú)痛分娩中，舒芬太尼復(fù)合鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能顯著提高鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少而輕微，且對(duì)母嬰結(jié)局無(wú)不良影響，產(chǎn)婦滿意度高，值得推廣應(yīng)用。