應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

今年全國兩會(huì)期間，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉在接受采訪時(shí)提出，“某種意義上說，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”，明確分級(jí)診療的核心在于“合理布局醫(yī)療資源、合理分流病人”。該觀點(diǎn)聚焦于供給層面的資源重新配置，契合供給側(cè)改革的要求。其最終的實(shí)現(xiàn)形式，表現(xiàn)為需方能根據(jù)病種、急慢疾病、區(qū)域等，選擇不一樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。上述改革能否真正滿足需方的需求，引導(dǎo)需方按照政府預(yù)期分流就醫(yī)，將有待驗(yàn)證。

分級(jí)診療能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，在于需方的就醫(yī)選擇是否契合政府預(yù)期，故完全可以通過醫(yī)療服務(wù)需求理論模型，分析和預(yù)測(cè)需方的選擇。需求理論旨在描述特定產(chǎn)品需求量與價(jià)格、收入等影響因素之間的關(guān)系。分級(jí)診療最大的挑戰(zhàn)在于患者不愿意到基層就醫(yī)，故可以重點(diǎn)分析需方對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需求，觀察其會(huì)在何種情況下發(fā)生改變。

需求理論告訴我們，基層醫(yī)療服務(wù)的選擇，取決于價(jià)格、收入、替代品價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、偏好等。其中，收入一般是不可改變的因素，偏好則與個(gè)人健康水平、年齡、性別、受教育程度、種族、信仰等有關(guān)系，在短期內(nèi)也不會(huì)改變。因此，要改變個(gè)人的就醫(yī)選擇，理論上只能通過調(diào)整價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、替代品價(jià)格等因素來進(jìn)行。下面將對(duì)這三種因素分別分析。

基層醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，是指獲得該服務(wù)個(gè)人所需要付出的成本，取決于：(1）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，包括診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等。(2）醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。報(bào)銷比例越高，個(gè)人自付價(jià)格越低。（3）在服務(wù)過程中消耗的其他成本，主要是時(shí)間。時(shí)間越長，成本越高，價(jià)格也越高。目前很多改革會(huì)提高診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人自付部分影響很小，因此對(duì)提升社區(qū)診療的需求影響不大。但從另一角度說，如果社區(qū)門診服務(wù)量增長較快，則可能會(huì)增加社區(qū)就診等候時(shí)間，增加社區(qū)就醫(yī)成本，甚至可能會(huì)減少社區(qū)就醫(yī)需求。

服務(wù)質(zhì)量是特定產(chǎn)品的品質(zhì)及能給需方帶來的效用。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要取決于服務(wù)提供者水平。與二、三級(jí)醫(yī)院相比，基層衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)人員的收入、社會(huì)地位相對(duì)不高，故更好的醫(yī)生均會(huì)外流，這決定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較差。由此，短期內(nèi)大幅度提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的難度會(huì)很大；長期則可以考慮通過完善全科醫(yī)學(xué)教育，建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到基層工作的激勵(lì)機(jī)制來提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從這個(gè)角度看，近些年的改革在提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、吸引人們到基層就醫(yī)方面，少有作為。

替代品價(jià)格是指與基層醫(yī)療服務(wù)功能類似，主要是指二、三級(jí)醫(yī)院服務(wù)，依然取決于診療費(fèi)與掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷比例等。目前改革對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院診療掛號(hào)自付部分影響極小，與基層醫(yī)療服務(wù)自付部分差異一般也低于15 元。同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院通過引入信息化手段優(yōu)化了內(nèi)部管理，客觀上減少了就醫(yī)時(shí)間，故反而可能減少三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)總成本。結(jié)果是替代品需求上升，基層服務(wù)需求下降。

上述理論分析顯示，當(dāng)前的改革未必能改變需方對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)的需求，因此即使是常見病，人們選擇到三級(jí)醫(yī)院診療的可能性也較高?？紤]到醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)格彈性屬性，目前基層服務(wù)與三級(jí)服務(wù)的支付價(jià)格差異遠(yuǎn)不足以改變需求趨勢(shì)。

實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)，供方資源重新配置固然重要，但其關(guān)鍵還是在于如何改變需方選擇。理論分析與國際經(jīng)驗(yàn)提示了潛在選擇：（1）從政府管制角度，構(gòu)建嚴(yán)苛的一、二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入與轉(zhuǎn)診制度，明確首診機(jī)構(gòu)必須是基層，而后通過轉(zhuǎn)診等形式才能接受二、三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。（2）拉大基層醫(yī)療服務(wù)與替代品的個(gè)人自付價(jià)格，這需要考慮兩個(gè)維度，診療費(fèi)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例。個(gè)人自付價(jià)格差異對(duì)需求的影響可以結(jié)合價(jià)格彈性、地方平均經(jīng)濟(jì)水平等因素來考慮。醫(yī)療保障局集中了定價(jià)、補(bǔ)償、服務(wù)購買等職能，對(duì)個(gè)人需求的影響至關(guān)重要。