鄧小峰 虢遠寧 李聰 樊春月 石國旗 陳永君 吳奇峰

近年來，噪聲性聾研究領域涌現了許多令人矚目的新進展，其中，下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA軸)功能紊亂和免疫炎癥反應在噪聲性聾發(fā)生中的作用也引起了研究者的關注。另外，雖然已有多項研究顯示噪聲可引起抑郁、焦慮等情緒反應，然而，迄今為止關于噪聲應激對抑郁癥狀影響的相關神經生物學機制的研究并不多。研究發(fā)現，噪聲暴露后可引起應激相關激素的改變，尤其是與應激密切相關的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸激素如：皮質醇(COR)水平的持續(xù)升高[1，2]，而交感神經與神經內分泌系統(tǒng)相互作用與免疫系統(tǒng)的功能有關，HPA的持續(xù)亢進會對免疫系統(tǒng)產生直接影響，通過細胞介導的免疫反應的改變，腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor alpha，TNF -α)、白介素-6(interleukin- 6，IL-6)等炎癥因子的升高是抑郁癥發(fā)生的重要神經免疫機制之一[3]。因而，HPA軸功能紊亂及免疫炎癥反應是職業(yè)性噪聲性聾和抑郁癥共同的機制之一，噪聲暴露者焦慮抑郁風險的增加是否與上述神經免疫通路有關，還需要深入的臨床流行病學研究?；诖?，本研究擬通過對比高頻噪聲致聽力損傷患者中合并抑郁癥狀者及未合并抑郁癥狀者體內的皮質醇水平及免疫炎癥因子的檢測結果，探討職業(yè)性噪聲性聾并抑郁癥狀患者皮質醇及免疫水平的變化與聽力損傷后抑郁情緒發(fā)生的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 選取2016年3月至2017年10 月入住廣東省職業(yè)病防治院住院診治的職業(yè)性噪聲性聾患者為研究對象。納入標準：①經3名或3名以上的職業(yè)病診斷醫(yī)師依據GBZ 49—2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》[4]集體診斷為職業(yè)性噪聲性聾，排除其他導致聽力下降的耳科疾病史或耳毒性藥物使用史；②年齡≥18歲；③意識清楚，無智力障礙；④有一定文化程度，既往能閱讀簡單的報紙文章和寫簡短文章,可配合完成調查問卷；⑤無抗抑郁、焦慮相關藥物的使用史，無酒精、藥物依賴史；⑥自愿參加本研究，有良好的依從性并簽訂知情同意書。

排除標準:①有GBZ 49—2007規(guī)定需排除的其他導致耳聾的耳科疾病史或耳毒性藥物使用史；②有較嚴重的視力或聽力障礙，不能配合完成問卷調查；③精神失?；蛑橇罢J知功能低下；④合并急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤或其他影響免疫狀態(tài)的疾病。剔除標準：①調查問卷填寫不合格者或信息采集不完整者；②依從性差，不能配合標本采集者；③因轉院或者個人原因中途退出者。

共有106名職業(yè)性噪聲性聾患者納入本研究，根據抑郁自評量表評分，將患者分為合并抑郁癥狀組57例及單純噪聲性聾組49例。職業(yè)性噪聲聾合并抑郁癥狀組中男50例，女7例；年齡27～60歲，平均43.88±7.06歲；接觸噪聲平均工齡為10.44±5.70年，平均病程為2.71±2.13年，接觸噪聲的平均強度為88.14±1.48 dB，左耳平均聽閾加權值為36.04±10.79 dB HL，右耳平均聽閾加權值為38.98±15.06 dB HL，雙耳高頻平均聽閾為54.16±11.41 dB HL。單純噪聲性聾組中男43例，女6例；年齡26～60歲，平均43.96±6.90歲；接觸噪聲平均工齡為10.77±6.48年，平均病程為1.59±1.48年，接觸噪聲的平均強度為88.07±1.91 dB，左耳平均聽閾加權值為34.22±11.27 dB HL，右耳平均聽閾加權值為37.08±15.54 dB HL，雙耳平均高頻聽閾為59.98±15.08 dB HL。兩組患者在性別構成、年齡、接觸噪聲的工齡、病程、接觸噪聲的強度及聽力水平等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料調查 采用自行設計的《一般情況調查表》，收集所有入組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、病程等，根據患者工廠提供的年度職業(yè)環(huán)境評價報告來收集患者接觸噪聲的強度；按照《聲學測聽方法純音氣導和骨導聽閾基本測聽法》[5]對所有患者進行純音氣導聽閾測試以評估其聽力受損程度，并用耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)評估患者耳鳴程度，采用匹茨堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)記錄患者的睡眠情況。

1.2.2抑郁狀態(tài)評定工具及測試方法 采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]對患者進行篩查。由經過專業(yè)培訓的具有心理測驗資格的人員對兩組入選者按量表的指導語來進行檢測。SDS有20個條目，每個條目采用4級評分(從來沒有或很少時間為1分，有時為2分，相對經常為3分，幾乎總是為4分)。本表的20個條目得分相加總分為原始分，原始分乘以1.25為即為標準分。按照SDS量表在中國的評分標準，SDS陽性得分的原始分的分界值為41分，而標準分是53分[7,8]，標準分越高，癥狀越嚴重。入院2天內完成評估，根據SDS的標準分得分將患者分為兩組，SDS≥53分患者為噪聲性聾合并抑郁癥狀組，SDS<53分的患者為單純噪聲性聾組。

1.2.3血清皮質醇(COR)檢測 患者入院第二天清晨抽取空腹靜脈血2 ml于肝素管中，離心(3 000 r /min，10 min)，分裝后于-70 ℃冰箱保存待測。使用羅氏CobasE602全自動電化學發(fā)光分析儀，使用羅氏E602的原裝試劑測定，COR正常參考值：133.00～537.00 nmol/L。

1.2.4外周血T淋巴細胞分化群檢測 采用美國Becton-Dickinson公司生產的流式細胞儀BD_FACSCanto_Ⅱ 6色檢測樣本，試劑盒為白細胞分化抗原CD3+/CD8+/CD45+/CD4+檢測試劑盒(BD Multitest CD3+/CD8+/CD45+/CD4+)，購自美國Becton-Dickinson公司。檢測項目：B細胞/淋巴細胞(%)、NK細胞/淋巴細胞(%)、CD3+T細胞/淋巴細胞(%)、CD3+CD4+T細胞/淋巴細胞(%)、CD3+CD8+T細胞/淋巴細胞(%)、CD3+CD4+T細胞/CD3+CD8+T細胞。

1.2.5IL-6、TNF-a、C反應蛋白(CRP)的檢測 取患者入院后第2天晨起空腹全血5 ml，經離心后取血清分別進行IL-6、TNF-a、CRP的檢測。其中IL-6、TNF-a檢測采用化學發(fā)光法，檢測儀器為西門子DPC1000化學發(fā)光免疫分析儀，試劑采用德國西門子DPC1000的原裝試劑。CRP的檢測采用免疫比濁法，檢測儀器為羅氏cobas 8000系列702全自動生化儀，試劑采用德國羅氏診斷有限公司生產的CRP檢測試劑盒。

2 結果

2.1兩組患者血清COR水平、THI及PSQI評分比較 噪聲聾合并抑郁癥狀組患者血清皮質醇水平高于單純噪聲性聾組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；噪聲性聾合并抑郁癥狀組的THI及PSQI得分高于單純噪聲性聾組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者血清COR水平、THI及PSQI評分比較

2.2兩組患者外周血淋巴細胞及炎癥因子的比較 表2顯示，噪聲性聾合并抑郁癥狀組患者外周血NK細胞水平高于單純噪聲性聾組，但其B細胞及CD8+T細胞所占淋巴細胞的百分比低于單純噪聲性聾組(P<0.05)。在炎癥因子方面，噪聲性聾合并抑郁癥狀組患者IL-6、TNF-a水平高于單純噪聲性聾組(P<0.05)，但兩組的CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者淋巴細胞亞群及IL-6、TNF-a、CRP的比較

2.3焦慮抑郁評分與皮質醇及免疫指標的相關性分析 以是否合并抑郁為因變量，分別以年齡、性別、接觸噪聲工齡、病程、左耳聽閾加權值、右耳聽閾加權值、雙耳高頻平均聽閾、THI得分、PSQI得分以及COR、IL-6、TNF-a、CRP、B淋巴細胞、NK淋巴細胞、CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞等指標為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示病程、THI得分、PSQI得分以及COR、TNF-a、B淋巴細胞、CD3+CD8+T細胞等指標分別進入回歸；以上述7個因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析(前進法)，結果顯示病程、THI得分、PSQI得分以及COR、TNF-a等指標依次進入回歸，是發(fā)生抑郁的危險因素，職業(yè)性噪聲性聾患者病程越長、睡眠質量越差及耳鳴越嚴重，發(fā)生抑郁的危險性越高(P<0.05)。此外，COR、TNF-a水平越高，CD3+CD8+T細胞水平越低，發(fā)生抑郁的可能性越大(P<0.05)(表3)。

表3 發(fā)生抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

2.4血清COR水平與炎癥因子的相關性分析 職業(yè)性噪聲性聾合并抑郁癥狀組患者體內的血清COR水平與IL-6、TNF-a、CRP及淋巴細胞亞群均無明顯的相關性(P>0.05)(表4)。

表4 血清COR水平與炎癥因子的相關性

3 討論

3.1噪聲應激、抑郁情緒與HPA軸亢進 皮質醇作為HPA軸的最終產物，直接反映HPA軸的功能狀態(tài)，常用于噪聲等慢性應激對機體生理病理影響的研究中。目前已有多項研究調查近期和長期噪聲暴露與皮質醇水平之間的關系，結果表明，噪聲暴露對皮質醇的升高有顯著影響[9，10]，并且隨著噪聲強度的升高，皮質醇水平更高[11]。近年來，皮質醇與抑郁癥的關系也越來越受關注，早有研究發(fā)現，有半數以上的抑郁癥患者呈現HPA軸功能亢進[12]；有學者將外源性皮質醇注入小鼠體內,發(fā)現其可誘發(fā)抑郁樣行為[13]；王長虹等[14]的研究也顯示，抑郁的嚴重程度與HPA軸的異常程度呈正相關，隨著抑郁癥狀的緩解，HPA 軸的亢進狀態(tài)也逐漸恢復正常；國外一項對創(chuàng)傷后應激障礙患者的研究中也發(fā)現，高皮質醇水平可能與患者更嚴重的抑郁癥狀相關[15]。本研究結果顯示，與無抑郁癥狀的噪聲聾患者相比，合并抑郁癥狀的噪聲聾患者血清皮質醇水平更高；雖然由于條件的限制，本研究未收集不接觸噪聲的抑郁癥患者的血樣作對照，尚不能肯定噪聲是否對患者的HPA軸造成影響，但推測，COR水平升高可能與患者出現抑郁癥狀有關。

3.2噪聲應激、抑郁情緒與免疫炎癥反應 各種生理性、心理性應激源可引起免疫系統(tǒng)的激活和促炎細胞因子的大量釋放。急、慢性應激暴露，特別是慢性應激，同樣也能誘發(fā)人及實驗動物出現抑郁行為。免疫激活和應激具有相似的行為學效應,基于應激與免疫激活、免疫激活與抑郁癥的關系，推測免疫激活引起的炎癥反應可能參與調節(jié)慢性噪聲應激誘發(fā)抑郁行為的過程。

目前只有少數研究調查了噪聲對免疫功能的影響，胡軍祥等[16]分別給予大鼠80 dB SPL和100 dB SPL的噪聲刺激, 在第1、5、10、15、20 d檢測大鼠免疫功能的變化，結果表明，機體由于噪聲應激產生免疫抑制因子, 導致T淋巴細胞轉化顯著下降，巨噬細胞的Fc 受體陽性百分率和對抗原的吞噬能力下降；B 淋巴細胞的抗體形成及抗體效價降低，說明機體的免疫功能下降。Pascuan等[17]研究了95～97 dB SPL噪聲暴露2周對BALB/c 和C57Bl/6小鼠免疫反應的影響，結果發(fā)現慢性噪聲刺激對免疫功能的影響取決于小鼠的品系，噪聲影響C57Bl/6小鼠T細胞依賴的抗體產生，以及體外誘導的T細胞增殖，但BALB/c小鼠沒有發(fā)生相同的變化，提示噪聲能夠嚴重影響敏感個體的免疫反應。

關于免疫激活與焦慮、抑郁癥的關系目前已有大量的研究，學術界普遍認為，免疫失衡、相關細胞因子的升高與抑郁癥、精神分裂等疾病的發(fā)生密切相關。據報道，大多數老年抑郁癥患者存在免疫功能障礙，表現為有絲分裂原刺激的淋巴細胞增生反應量抑制和淋巴細胞亞群數目的改變[18，19]，而細胞因子如IL-6 、IL-1β、TNF-α、C反應蛋白等參與免疫激活及抑郁癥的發(fā)病[20]，抑郁癥患者血清TNF -α、IL-1、IL-6 等細胞因子較正常人明顯升高[21，22]，而經過抗抑郁治療，這些炎癥細胞因子的水平均降低[23]。本研究也證實了噪聲暴露后伴抑郁癥狀的患者存在免疫功能紊亂，與單純職業(yè)性噪聲性聾患者相比，伴抑郁癥狀的噪聲性聾患者的NK細胞所占淋巴細胞的比值、IL-6、TNF-α均明顯升高，而B細胞所占淋巴細胞的比值及CD8+T細胞所占T淋巴細胞的比值均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3HPA軸與炎癥反應的交互作用與抑郁情緒 神經-內分泌-免疫網絡是一個復雜的、相互聯系、相互影響的整體，共同影響慢性噪聲應激誘發(fā)抑郁行為的過程。大量研究表明，炎癥細胞因子或者直接作用于促腎上腺皮質激素釋放因子(corticotropin releasing facter，CRF)使HPA軸激活，或者間接地通過炎癥細胞因子導致的腎上腺皮質激素受體抵抗，減弱抑制性反饋作用；對HPA軸的負反饋調節(jié)受損是抑郁癥的重要標志之一，表現為對糖皮質激素(glucocorticoid，GC)反應性降低，或稱為糖皮質激素抵抗[24]。鑒于GC主要的功能就是抑制免疫因子， HPA軸功能變化和糖皮質激素受體功能下降可能會引發(fā)過度的炎癥反應，而加快了抑郁癥的進程。本研究未發(fā)現HPA 軸與免疫炎癥各指標的關系，噪聲暴露者抑郁風險的增加是否與上述神經內分泌免疫通路有關，還需要進一步的臨床研究。

本研究發(fā)現，與單純職業(yè)性噪聲性聾患者相比，職業(yè)性噪聲聾伴抑郁癥狀的患者顯示較高的皮質醇水平和高炎癥反應狀態(tài)，推測，噪聲暴露后HPA軸功能失調、免疫激活及炎癥細胞因子的釋放增多可能是導致職業(yè)性噪聲性聾患者并發(fā)抑郁癥狀的機制之一。另外，本研究還發(fā)現，職業(yè)性噪聲性聾患者病程越長、睡眠質量越差及耳鳴越嚴重，發(fā)生抑郁的危險性越高。所以，調節(jié)HPA功能、控制炎癥反應、改善睡眠和治療耳鳴，對預防職業(yè)性噪聲性聾患者出現抑郁癥狀有重要的臨床意義。