鄭 躍 盧麗婷 黃浩樟 張怡奎 沙衛(wèi)紅 馬 娟

廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院消化內(nèi)科 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所(510080)

病例：患者女，77歲。因“反復(fù)排黑便伴乏力、面色蒼白2月余”于2015年7月19日收治入院。患者2個(gè)多月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力、面色蒼白，并解黑色成形軟便，每日一次，量約50～100 g，無頭暈、心悸，無發(fā)熱、畏寒，無鼻出血、牙齦出血，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無嘔血、血便，無黃疸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。Hb 34 g/L，內(nèi)鏡檢查提示慢性胃炎、結(jié)腸多發(fā)息肉，骨髓穿刺檢查示低色素性貧血，遂給予護(hù)胃、輸血對(duì)癥治療，但患者仍覺乏力，糞便潛血試驗(yàn)陽性，為進(jìn)一步明確消化道出血病因，收入我院消化內(nèi)科?；颊叻裾J(rèn)高血壓、心房顫動(dòng)、消化性潰瘍、慢性肝炎等病史；未曾服用過非甾體消炎藥(NSAIDs)、抗血小板藥物、抗凝藥。體檢：呼吸20次/min，心率100次/min，脈搏100次/min，血壓127/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神清，瞼結(jié)膜蒼白。腹部體檢無陽性體征。Hb 61 g/L；糞便潛血試驗(yàn)(++++)，未見寄生蟲蟲卵。腫瘤指標(biāo)(CEA、AFP、CA724、CA19-9、CA242等)未見異常。胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎(胃竇為主)(圖1A)。結(jié)腸鏡下回腸末端、各段結(jié)腸和直腸見咖啡樣物、少量鮮紅色血液，未見活動(dòng)性出血病變，結(jié)腸散在數(shù)粒息肉，給予內(nèi)鏡下切除；結(jié)合病理檢查，最終診斷為結(jié)直腸多發(fā)息肉(已電切)；乙狀結(jié)腸腺瘤局部癌變(已切除)(圖1B)。全腹CT+CTE增強(qiáng)提示小腸各段腸區(qū)未見異常；膽囊結(jié)石；胰腺尾部鈣化。常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查結(jié)果均未能解釋患者消化道出血的原因，考慮存在不明原因小腸出血，故進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)近端空腸正常絨毛結(jié)構(gòu)消失，絨毛發(fā)白、腫脹，局部黏膜見糜爛和活動(dòng)性滲血(圖2)。診斷為空腸隆起性病變合并出血，性質(zhì)待查，不除外海綿狀淋巴管瘤。遂轉(zhuǎn)入普外科行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)距Treitz韌帶80 cm的小腸見一腫瘤樣病變，邊界清楚，大小約3.0 cm×2.5 cm，腫瘤遠(yuǎn)端小腸內(nèi)見血腫影(圖3)。術(shù)后病理證實(shí)(空腸)淋巴管瘤(圖4)?；颊咝g(shù)后一周出院。最終診斷為小腸淋巴管瘤并出血。

討論：不明原因消化道出血(OGIB)指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡和肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血，占消化道出血的3%～5%[1]。血管擴(kuò)張性病變、NSAIDs相關(guān)性腸病、乳糜瀉等是年齡大于40歲的OGIB患者的常見病因。膠囊內(nèi)鏡是OGIB的一線檢查手段，總體診斷率約62%，對(duì)顯性出血和隱性出血的檢出率分別為92%和44%[1-2]。本例患者病程2月余，反復(fù)排黑便，體檢示貧血貌，于外院和我院先后行常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡和小腸CT檢查均未發(fā)現(xiàn)可解釋出血原因的病灶，后經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查明確出血灶，并最終通過手術(shù)確診為小腸淋巴管瘤。臨床工作中詳細(xì)可靠的病史和體檢有助于減少漏診率，初次常規(guī)內(nèi)鏡檢查陰性者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，亦有助于提高診斷率。

A：胃鏡檢查；B：結(jié)腸鏡檢查

圖2 膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果(黃色箭頭所示處為空腸隆起性病變并出血)

圖3 手術(shù)切除的大體標(biāo)本

圖4 術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×100)

小腸淋巴管瘤為淋巴系統(tǒng)的先天性畸形，包括單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤和囊狀淋巴管瘤，占成人小腸腫瘤的1.4%～2.4%[3]。淋巴管瘤可累及肝、脾、胰腺、腎、結(jié)腸等多個(gè)腹腔臟器，大多數(shù)病變累及腸系膜，累及小腸壁者極為罕見，在淋巴管瘤中所占的比例不及1%[4]。淋巴管瘤的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-C與其受體VEGFR-3相互作用的自分泌/旁分泌模式通過促進(jìn)可轉(zhuǎn)化的內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖而導(dǎo)致淋巴管瘤形成[5]。此外，炎癥、腹部創(chuàng)傷、腹腔手術(shù)、放療或淋巴阻塞可能在淋巴管瘤的發(fā)生、發(fā)展中起有一定作用[3]。該病生長緩慢，可長期無癥狀，也可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等。B超、CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查對(duì)小腸淋巴管瘤的診斷準(zhǔn)確性不高，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡下可見息肉樣病變或多形態(tài)的黃白色隆起樣病變，部分中央凹陷或糜爛形成，表面呈白色斑點(diǎn)樣改變，部分表面滲血，活檢后可見牛奶樣液體流出[6]。應(yīng)注意膠囊內(nèi)鏡下的鑒別診斷，以提高小腸淋巴管瘤的術(shù)前診斷率。小腸淋巴管瘤為良性，大多無癥狀，預(yù)后良好，但也有發(fā)生危及生命的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻等。據(jù)報(bào)道，囊性腸淋巴管瘤可導(dǎo)致腸衰竭而需行腸移植[7]。小腸淋巴管瘤的最有效根治方法是通過手術(shù)節(jié)段性切除，加之輔助放療[8]。病變廣泛者，手術(shù)難以完全切除，預(yù)后往往不佳[9]。本例患者經(jīng)手術(shù)切除病變腸段后恢復(fù)良好。

綜上所述，消化道出血是消化?？瞥Ｒ姷募膊≈?，多數(shù)OGIB由小腸疾病引起。膠囊內(nèi)鏡安全無創(chuàng)，是檢查小腸病變尤其OGIB的重要手段。小腸淋巴管瘤發(fā)病率低，手術(shù)切除是惟一有效的根治方法。本例患者遵循OGIB診治流程，檢查治療規(guī)范，手術(shù)及時(shí)，術(shù)后恢復(fù)良好，為臨床醫(yī)師診斷小腸淋巴管瘤并消化道出血提供了一定經(jīng)驗(yàn)。