潘雅斯 趙 晨 黃振鵬 余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(430060)

背景：老年急性胰腺炎(AP)具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，早期識別和預(yù)測病情對及時診治老年AP患者具有重要意義。目的：探討Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)對老年AP患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥以及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法：納入2012年7月—2016年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的318例老年AP患者，分別評估Ranson、BISAP、APACHE Ⅱ評分。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估不同評分系統(tǒng)對老年AP患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果：在318例老年AP患者中，輕度AP患者221例，中度41例，重度56例。51例患者伴有局部并發(fā)癥，64例伴有全身并發(fā)癥。治療總有效率為96.2%。APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者的病情嚴(yán)重程度、全身并發(fā)癥、療效、ICU住院率、死亡率的AUC顯著高于Ranson、BISAP評分，而三種評分系統(tǒng)預(yù)測局部并發(fā)癥的AUC無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：APACHE Ⅱ評分對老年AP患者的病情嚴(yán)重程度、全身并發(fā)癥、療效、ICU住院率和死亡率的預(yù)測能力最強(qiáng)，而在局部并發(fā)癥的預(yù)測方面，三種評分系統(tǒng)無明顯差異。

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其主要特征是各種因素引發(fā)胰酶激活而導(dǎo)致的胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他器官功能改變[1]。由于炎癥嚴(yán)重程度和累及范圍不同，AP臨床表現(xiàn)差異較大，輕度AP(MAP)癥狀輕微、預(yù)后良好，而重度AP(SAP)患者則伴有持續(xù)器官功能衰竭，病死率高[2]。老年AP具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，早期識別和預(yù)測病情對及時診治老年AP患者具有重要意義。近年來，已有多種針對AP的評分系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，旨在早期評估AP的病情和預(yù)后。然而，每個評分系統(tǒng)均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[3-6]。本研究通過對老年AP患者評估Ranson、BISAP和APACHEⅡ評分，旨在探討不同評分系統(tǒng)對老年AP患者疾病診斷和療效預(yù)測的價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

收集2012年7月—2016年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的住院老年AP患者318例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AP且入院時發(fā)病處于24 h內(nèi)、臨床資料完整、年齡≥60歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間>24 h、慢性胰腺炎急性發(fā)作、腫瘤引起的AP、臨床資料不完整、患者依從性差或非病情原因自動離院的病例。本研究方案經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，入選者均簽署知情同意。

二、方法

1.評分系統(tǒng)：所有患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，記錄性別、年齡、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料。于入院24 h內(nèi)完成BISAP評分和APACHE Ⅱ評分，48 h內(nèi)完成Ranson評分。以Ranson評分≥3分或APACHE Ⅱ評分≥8分或BISAP評分≥3分，或伴一過性器官功能障礙(<48 h)者判定為中度AP(MSAP)；伴持續(xù)器官功能衰竭(≥48 h)，呼吸、循環(huán)或腎臟功能障礙不能恢復(fù)者歸為SAP[7]。

2.并發(fā)癥：局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。全身并發(fā)癥則包括器官功能衰竭、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病等[7]。

3.療效評價(jià)：治愈：患者治療3 d內(nèi)癥狀緩解，1周內(nèi)癥狀基本消失。有效：患者治療1周內(nèi)癥狀緩解，2周內(nèi)癥狀基本消失。好轉(zhuǎn)：患者治療1周內(nèi)癥狀有所減輕，3周內(nèi)癥狀消失。無效：患者治療1周后癥狀并沒有緩解甚至惡化。總有效率(%)=(治愈+有效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料

共納入318例老年AP患者，其中男性137例，女性181例；年齡60～93歲，平均(70.9±8.3)歲；平均院前時間2.60 d；MAP患者221例(69.5%)，MSAP患者41例(12.9%)，SAP患者56例(17.6%)；5例患者死亡，死亡率為1.6%；51例(16.0%)患者發(fā)生局部并發(fā)癥，一過性或持續(xù)性全身并發(fā)癥64例(20.1%)；治愈190例(59.7%)，有效94例(29.6%)，好轉(zhuǎn)22例(6.9%)，無效12例(3.8%)，總有效率為96.2%。

二、不同評分系統(tǒng)的比較

在318例老年AP患者中，Ranson評分為2.03±1.12，BISAP評分為1.56±0.82，APACHE Ⅱ評分為5.67±3.78。三組AP患者Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ評分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 三組老年AP患者Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ評分比較

三、不同評分系統(tǒng)對老年AP患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測

APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度的AUC明顯高于Ranson評分(Z=3.852，P<0.001)和BISAP評分(Z=3.816，P<0.001)，而后兩者之間無明顯差異(Z=0.030 5，P>0.05)(圖1、表2)。

圖1 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

四、不同評分系統(tǒng)對老年AP患者并發(fā)癥的預(yù)測

1.局部并發(fā)癥：BISAP評分預(yù)測老年AP患者局部并發(fā)癥的AUC最高，但三種評分系統(tǒng)之間AUC相比無明顯差異(Z=0.457，Z=0.905，Z=1.242，P>0.05)(圖2、表3)。

圖2 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者局部并發(fā)癥的ROC曲線

2.全身并發(fā)癥：APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者全身并發(fā)癥的AUC顯著高于Ranson評分(Z=4.989，P<0.01)和BISAP評分(Z=5.673，P<0.01)，而后兩者之間無明顯差異(Z=0.455，P>0.05)(圖3、表4)。

五、不同評分系統(tǒng)對患者預(yù)后的判斷

1.ICU住院率：Ranson評分預(yù)測老年AP患者ICU住院率的AUC顯著低于APACHE Ⅱ評分(Z=6.594，P<0.05)和BISAP評分(Z=5.287，P<0.05)，而后兩者之間無明顯差異(Z=1.758，P>0.05)(圖4、表5)。

圖3 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者全身并發(fā)癥的ROC曲線

2.死亡率：APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者死亡率的AUC顯著高于Ranson評分(Z=5.158，P<0.05)和BISAP評分(Z=2.091，P<0.05)，而BISAP評分又顯著高于Ranson評分(Z=2.540，P<0.05)(圖5、表6)。

圖4 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者ICU住院率的ROC曲線

圖5 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者死亡率的ROC曲線

表2 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度的比較

表3 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者局部并發(fā)癥的比較

表4 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者全身并發(fā)癥的比較

表5 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者ICU住院率的比較

表6 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者死亡率的比較

表7 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者療效的比較

3.臨床療效：APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者臨床療效的AUC明顯高于Ranson評分(Z=1.117，P<0.05)和BISAP評分(Z=1.381，P<0.01)，而后兩者之間無明顯差異(Z=0.195，P>0.05)(圖6、表7)。

六、相關(guān)性分析

1.Spearman等級相關(guān)分析：Ranson與APACHE Ⅱ評分(r=0.333，P<0.05)、Ranson與BISAP評分(r=0.332，P<0.05)、BISAP與APACHEⅡ評分(r=0.398，P<0.05)之間存在相關(guān)性；Ranson、APACHE Ⅱ評分與住院天數(shù)呈正相關(guān)(r=0.225，P<0.05；r=0.124，P<0.05)，BISAP評分與住院天數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。

2.Logistic回歸分析：老年AP患者的Ranson、BISAP和APACHEⅡ評分與ICU住院率和死亡率均呈正相關(guān)(P<0.05)(表8)。

討 論

AP作為常見病之一，具有一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷、早期評估疾病嚴(yán)重程度、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥對于AP的治療至關(guān)重要[8]。老年AP患者通常基礎(chǔ)疾病較多，客觀評估并早期干預(yù)AP仍是一個挑戰(zhàn)。迄今為止，已有多種預(yù)后評分系統(tǒng)用于初期評估AP患者的疾病嚴(yán)重程度，如Ranson、BISAP和APACHEⅡ評分系統(tǒng)[9]。本研究結(jié)果顯示，Ranson、BISAP和APACHEⅡ評分預(yù)測SAP的cut-off值(分別為2、2、6分)均低于指南標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)(分別為3、3、8分)[7]，表明對于老年AP患者，低評分亦可能提示病情嚴(yán)重。老年AP患者具有臨床癥狀輕微，但病情發(fā)展快、易惡化的特點(diǎn)[10]，這一因素會影響評分系統(tǒng)的分值。故臨床上對老年AP患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時評估動態(tài)評分，以達(dá)到早期預(yù)防和早期診治的目的。

表8 不同評分系統(tǒng)與ICU住院率和死亡率的Logistic回歸分析結(jié)果

圖6 不同評分系統(tǒng)預(yù)測老年AP患者療效的ROC曲線

Ranson評分是最早用于預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療的評分系統(tǒng)，其由多變量相關(guān)分析中篩選出的11個與死亡率相關(guān)的變量組成[11]。本研究發(fā)現(xiàn)Ranson評分預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥和ICU住院率的敏感性較高，特異性較低；而預(yù)測全身并發(fā)癥的特異性較高，敏感性較低；預(yù)測死亡率的敏感性和特異性均較低，因而應(yīng)用價(jià)值較為有限。但Ranson評分預(yù)測療效的敏感性和特異性均較高，具有一定的預(yù)測價(jià)值。有研究[12]表明，Ranson評分用于早期識別SAP具有較好的敏感性和特異性，但Ranson評分需入院時和入院后48 h分別進(jìn)行評估，且無法動態(tài)評估患者病情，這極大地限制了其在AP患者中的臨床應(yīng)用，尤其是SAP患者。

本研究發(fā)現(xiàn)BISAP評分預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥的敏感性和特異性較高，預(yù)測全身并發(fā)癥和ICU住院率的敏感性較高而特異性較低，預(yù)測療效和死亡率的特異性較高而敏感性低，故具有一定的局限性。作為近年來新提出的評分系統(tǒng)，BISAP評分的5項(xiàng)評分內(nèi)容均為臨床容易獲得的指標(biāo)[13]。有研究[14]表明，BISAP評分診斷SAP的敏感性和特異性不如其他評分系統(tǒng)，但由于評分方法更簡便，可于入院后24 h完成并可用于動態(tài)觀察病情變化，故臨床應(yīng)用更廣泛。

本研究表明，APACHE Ⅱ評分預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度、全身并發(fā)癥和預(yù)后的AUC均顯著優(yōu)于其他兩項(xiàng)評分系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分、年齡指數(shù)和慢性健康狀況組成，最初用于評價(jià)危重患者的疾病嚴(yán)重程度，特別是入住ICU患者的必備評分，以便加強(qiáng)危重患者的監(jiān)護(hù)，后逐漸用于AP患者[15]。APACHE Ⅱ評分預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度的敏感性和特異性均較高，還可動態(tài)評估患者入院期間的病情變化，是目前應(yīng)用比較良好的評分標(biāo)準(zhǔn)[16]。但該評分標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)較為復(fù)雜，計(jì)算較繁瑣，導(dǎo)致臨床應(yīng)用的可行性較差。本研究顯示，APACHEⅡ評分預(yù)測老年AP患者病情嚴(yán)重程度、死亡率、全身并發(fā)癥和預(yù)后的AUC均優(yōu)于其他兩種評分系統(tǒng)。

但本研究存在一些局限性，首先本研究作為單中心研究，病例來源不夠廣泛；其次，研究時間跨度長，治療方法的一致性較難保證。

總之，老年AP患者基礎(chǔ)疾病較多，APACHEⅡ評分系統(tǒng)涉及內(nèi)容細(xì)致，故能顯示出較好的預(yù)測價(jià)值。但SAP患者病情發(fā)展迅速，在臨床工作中應(yīng)聯(lián)合多種評分系統(tǒng)對老年AP患者進(jìn)行病情評估和預(yù)測。