丁銀蓉 葉芒芒 何敏

氣道濕化是維持人工氣道通暢性的關(guān)鍵，既能維持機(jī)體正常生理功能，又能及時清除分泌物、保持呼吸道通暢[1]?；颊咝袣夤芮虚_后，呼吸道對氣體的加溫濕化功能失去，從而導(dǎo)致呼吸道失水、黏膜及分泌物干燥、排痰不暢等，易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。針對氣管切開術(shù)后呼吸道變化特點(diǎn)，判斷氣道濕化效果標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括氣道通暢性、滿足生理需求兩項(xiàng)，缺一不可[3]。臨床上常用的濕化方法有人工鼻濕化法、氣管內(nèi)滴注濕化法、間接氧氣驅(qū)動霧化氣道濕化法。李冬梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)氣道濕化效果較好。韋俊偉[5]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化的濕化效果優(yōu)于持續(xù)氣道濕化。本研究對腦出血?dú)夤芮虚_患者行持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化，觀察其臨床效果，并與常規(guī)微量泵持續(xù)滴注氣道濕化進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年1月本院收治的80例經(jīng)CT/MRI檢查確診為腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）作氣管切開且未使用呼吸機(jī)；（2）格拉斯昏迷評分（GCS）＜9分。排除患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、痰培養(yǎng)陽性、使用呼吸機(jī)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化）、對照組（常規(guī)微量泵持續(xù)滴注氣道濕化）各40例；兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 濕化方法 氣管切開術(shù)后立即予氣道濕化。（1）觀察組：在持續(xù)濕化的基礎(chǔ)上，連接氧氣霧化器（每隔4h霧化1次，15min/次，氧流量5L/min），霧化期間暫停氣道濕化，霧化完畢30min后繼續(xù)氣道濕化。（2）對照組：使用微量注射泵，將濕化液（100ml 0.9%氯化鈉溶液）持續(xù)（24h）、勻速（4ml/h）地泵入氣管套管內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）氣道濕化效果：痰液稀薄、量多，氣道內(nèi)痰鳴音明顯，患者出現(xiàn)低氧，生命體征改變?yōu)闈窕^度；痰液黏稠度正常、易吸出，氣道痰鳴音正常，患者呼吸順暢為濕化適度；痰液黏稠，氣道哮鳴音明顯，患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、缺氧癥狀為濕化不足。（2）痰液黏稠度：收集氣管切開前和氣管切開后第1、3、5天的痰液。取標(biāo)本時，患者仰臥位，用聚維酮碘液消毒氣管套管外口及內(nèi)口至套管下約5cm管壁；取一次性無菌吸痰管（附收集器），在零負(fù)壓狀態(tài)下將其插至氣道遠(yuǎn)端，封閉吸痰管側(cè)孔360°旋轉(zhuǎn)吸痰管，見收痰器內(nèi)有痰液則打開側(cè)孔退出氣管，將收痰器封閉后及時送檢。測定痰液中α-酸性糖蛋白含量，含量越高表示痰液黏稠度越高。（3）氣道不良反應(yīng)：記錄氣管切開7d患者發(fā)生呼吸道感染、呼吸道黏膜損傷、刺激性咳痰、痰痂形成等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)氣管切開前后各時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者氣道濕化效果比較 兩組患者均無濕化不足的情況發(fā)生；觀察組濕化過度率明顯低于對照組，濕化適度率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者氣道濕化效果[例（%）]

2.2 兩組患者痰液α-酸性糖蛋白含量比較 氣管切開前，兩組患者痰液α-酸性糖蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；氣管切開后第1、3、5天，觀察組痰液α-酸性糖蛋白含量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者氣管切開前后各時間點(diǎn)痰液α-酸性糖蛋白含量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者氣道不良反應(yīng)情況比較 觀察組患者呼吸道感染、呼吸道黏膜損傷、刺激性咳嗽、痰痂形成等氣道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表3 兩組患者痰液α-酸性糖蛋白含量比較（μg/ml）

表4 兩組患者氣道不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

腦出血主要表現(xiàn)為意識障礙、咳嗽反射減弱或消失、呼吸困難、神經(jīng)受損等，而氣管切開術(shù)能有效減少以上情況的發(fā)生[4]。但是，氣管切開會使支氣管表皮細(xì)胞纖毛功能減弱，導(dǎo)致呼吸道日均消耗量增加，而有效的氣道濕化是維持氣道正常通氣功能的關(guān)鍵[6-7]。本研究比較了持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化法與常規(guī)微量泵持續(xù)滴注氣道濕化對腦出血?dú)夤芮虚_患者的氣道濕化效果，結(jié)果顯示觀察組與對照組過度濕化率分別為17.50%和52.50%。持續(xù)濕化能有效縮短滴注時間，增加注入次數(shù)，而且確保了濕化液輸入的準(zhǔn)確性和滴注速度的平穩(wěn)性；但是這種長時間全面、均勻的濕化作用會增加過度濕化的風(fēng)險[8]；同時，氣道對這種濕化作用會產(chǎn)生耐受性，使患者自我防御機(jī)制減弱，痰液易聚積而不易排出[9-10]。觀察組在持續(xù)濕化氣道的條件下，配合定時、多次氣道氧氣霧化，既補(bǔ)充濕化液總量，又能保護(hù)氣道的防御功能。間斷氧氣霧化方式是使?jié)窕离S著氣流均勻分布至氣管壁，擴(kuò)大管壁、肺組織的接觸面，經(jīng)15min霧化后暫停濕化30min，給予了氣道短時自我修復(fù)時間，滿足了纖毛運(yùn)動的生理需求，減少了因氣道濕化過度導(dǎo)致的氣道防御功能減退。

氣道分泌物引流通暢是保證有效呼吸的重要環(huán)節(jié)，而分泌物黏稠度是衡量氣道是否通暢的主要指標(biāo)[11]。因此，氣道濕化須使呼吸道分泌物易于咳出。本研究結(jié)果顯示，氣管切開第1、3、5天，觀察組痰液α-酸性糖蛋白含量均明顯低于對照組，這表明經(jīng)持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化后，患者痰液黏稠度明顯降低，痰液更易于排出。原因可能是氧氣霧化在驅(qū)散濕化液的同時，部分動能轉(zhuǎn)化為熱能，提高了濕化液的溫度，減少了低溫氣體對呼吸道的刺激，有利于氣道纖毛生理功能的保護(hù)，及時清除分泌物，減少痰液積聚。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者呼吸道感染、呼吸道黏膜損傷、刺激性咳嗽、痰痂形成等氣道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組。與常規(guī)微量泵持續(xù)滴注比較，持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化有利于保護(hù)纖毛生理活動，在呼吸道表面形成凝膠層與水樣層，更好地隔離細(xì)菌，保護(hù)黏膜，降低呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生，減少反復(fù)吸痰導(dǎo)致的交叉感染[12]。此外，持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化能促進(jìn)患者自主咳嗽，輔助呼吸道深部痰液的排出，不易于形成痰痂，進(jìn)而減少氣道黏膜損傷；間斷氧氣霧化符合氣道持續(xù)應(yīng)激的生理需求，有利于降低氣道反應(yīng)，降低濕化過程中刺激性咳嗽[13]。

綜上所述，與常規(guī)微量泵持續(xù)滴注法比較，持續(xù)濕化聯(lián)合間斷氧氣霧化法更符合人體氣道生理特點(diǎn)，在改善痰液黏稠度、提高濕化效果、減少氣道不良反應(yīng)方面優(yōu)勢明顯。