包曉燕 陳飛 金鐵峰 高文倉

2015年中國肺癌新發(fā)病例73.3萬，病死病例61.0萬，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位[1]。肺癌患者中，約80%為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），70%的患者在確診時(shí)已處于晚期，往往失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[1]。晚期NSCLC的治療仍以化療為主，但化療引起的毒性反應(yīng)在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。分子靶向藥物具有高精準(zhǔn)的特點(diǎn)，臨床上效果較好，但治療靶點(diǎn)陰性患者的遠(yuǎn)期生存率仍然較低[2]。隨著科技的進(jìn)步，腫瘤免疫治療成為目前抗腫瘤研究領(lǐng)域的重要方向之一。其中程序性死亡分子-1（PD-1）及其配體（PD-L1）抑制劑頗受關(guān)注，有望開啟腫瘤治療的新模式。筆者就PD-1/PD-L1抑制劑在晚期NSCLC免疫治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 PD-1/PD-L1

PD-1是免疫細(xì)胞的共抑制分子之一，隸屬于T細(xì)胞受體CD28家族，為Ⅰ型跨膜蛋白；其胞外區(qū)由1個(gè)單一的IgV樣域組成，胞質(zhì)區(qū)包含1個(gè)免疫受體酪氨酸抑制基序和1個(gè)免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)化基序[3]。在外周，PD-1廣泛表達(dá)于活化的CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面，參與自身免疫耐受[3-4]。PD-1有2種配體，即PD-L1和PD-L2[5]。PD-L1是負(fù)性共刺激分子，主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞上，也可表達(dá)于多種細(xì)胞表面[6-7]。PD-L2的結(jié)構(gòu)與PD-L1相似，但它表達(dá)范圍小，對(duì)PD-1/PD-L1/PD-L2信號(hào)通路的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)不及PD-L1；因此，目前研究主要集中在PD-1/PD-L1相互作用上。在PD-1與PD-L1或PD-L2結(jié)合后，受抗原受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使得PD-1胞質(zhì)區(qū)2個(gè)酪氨酸信號(hào)基序磷酸化，最終使效應(yīng)T細(xì)胞處于無能狀態(tài)或凋亡[8-9]。

2 PD-1/PD-L1抑制劑與腫瘤逃逸機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1作為負(fù)性共刺激分子，高表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞表面（如黑色素瘤、NSCLC、卵巢癌、腎細(xì)胞癌等），提示與腫瘤的免疫逃逸有關(guān)[10-11]。具體機(jī)制有以下幾點(diǎn)：PD-L1可以通過上調(diào)表面Fas配體及分泌大量IL-10來促進(jìn)CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的凋亡[12]。PD-1通過抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶2對(duì)Sma及Mad相關(guān)蛋白3的磷酸化促進(jìn)T細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化，同時(shí)作用于Ras通路，放大調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的免疫抑制作用[13]。腫瘤上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和抗凋亡的特性有關(guān)；Cao等[14]發(fā)現(xiàn)小鼠皮膚癌模型PD-L1表達(dá)會(huì)降低腫瘤細(xì)胞上皮鈣黏蛋白含量，加快腫瘤上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和上皮細(xì)胞癌變的進(jìn)展，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。此外，PD-1/PD-L1通過影響T細(xì)胞能量代謝、誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ芎慕咝蚑細(xì)胞為腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸提供條件[15]。因此，PD-1/PD-L1抑制劑可以通過多種途徑發(fā)揮T細(xì)胞對(duì)抗腫瘤的免疫效應(yīng)。

3 PD-1/PD-L1抑制劑的現(xiàn)狀

PD-1/PD-L1抑制劑相繼被FDA、歐盟、日本批準(zhǔn)用于黑色素瘤、NSCLC、腎癌、膀胱癌等腫瘤治療。目前美國FDA批準(zhǔn)上市的PD-1/PD-L1抑制劑有5種藥物，見表1。國內(nèi)首個(gè)PD-1抑制劑Nivolumab于2018年6月獲CFDA批準(zhǔn)上市。目前國內(nèi)多項(xiàng)治療肺癌的PD-1/PD-L1抑制劑研究已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)；多家藥企PD-1藥物的上市申請(qǐng)尚處于審評(píng)、審批階段。

表1 美國FDA批準(zhǔn)上市的PD-1/PD-L1抑制劑

4 PD-1/PD-L1抑制劑在NSCLC治療中的應(yīng)用

4.1 PD-1/PD-L1抑制劑單藥應(yīng)用

4.1.1 Nivolumab 基于 CheckMate-017、CheckMate-057這2項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果（比較Nivolumab與多西他賽），美國FDA于2015年先后批準(zhǔn)Nivolumab用于治療后進(jìn)展的鱗癌型和非鱗癌型晚期NSCLC患者的二線治療[16-17]。隨訪至今，最新數(shù)據(jù)顯示Nivolumab能給患者持續(xù)的生存獲益，進(jìn)一步鞏固其在二線治療中的優(yōu)勢(shì)地位[18]。CheckMate-017、CheckMate-057 這 2 項(xiàng)研究主要針對(duì)西方人群，那么東亞人群呢？吳一龍團(tuán)隊(duì)在中國開展的Ⅲ期臨床研究（CheckMate-078）解答了這一問題。據(jù)今年4月份美國癌癥研究協(xié)會(huì)會(huì)議上口頭公布的結(jié)果，Nivolumab在耐受性和安全性方面與CheckMate-017、CheckMate-057研究結(jié)果一致，見表 2[19]。CheckMate-078臨床試驗(yàn)陽性結(jié)果證實(shí)，Nivolumab對(duì)東亞人群也有效果且安全性較好；其亞組研究結(jié)果顯示，Nivolumab對(duì)不同腫瘤組織學(xué)類型和PD-L1表達(dá)水平的患者都有效果[19]。這有望開啟中國肺癌免疫治療的新時(shí)代。

在Nivolumab進(jìn)軍一線治療的路上，Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-026）顯示Nivolumab對(duì)患者生存的改善并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療[20]。如何使Nivolumab達(dá)到最大的臨床獲益，未來仍需進(jìn)一步研究。

表2 已上市PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果

4.1.2 Pembrolizumab KEYNOTE-001臨床試驗(yàn)首次證實(shí)了Pembrolizumab對(duì)NSCLC的療效，并發(fā)現(xiàn)其療效與PD-L1表達(dá)水平有關(guān)[21]。基于該結(jié)果，2015年10月美國FDA通過了“Pembrolizumab用于二線治療PD-L1陽性（≥1%）且在含鉑化療期間或之后發(fā)生疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者”的快速審批[22]。KEYNOTE-010臨床試驗(yàn)首次將PD-L1表達(dá)作為預(yù)測(cè)Pembrolizumab療效的指標(biāo)，并肯定了其預(yù)測(cè)價(jià)值[23]。在KEYNOTE-024臨床試驗(yàn)中，學(xué)者評(píng)價(jià)了Pembrolizumab一線治療效果，并與化療進(jìn)行比較[24]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦Pembrolizumab用于PD-L1陽性（≥50%）轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線用藥[25]。可見，Pembrolizumab在一線、二線治療中均有一定優(yōu)勢(shì)，可為臨床治療提供更靈活的選擇方式；也為先免疫再序貫化療的治療順序提供了依據(jù)。

4.1.3 Atezolizumab 基于全球性的Ⅲ期OAK臨床試驗(yàn)結(jié)果[26]，2016年10月美國FDA批準(zhǔn)Atezolizumab用于治療多線治療失敗的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，其療效及安全性較好，且不受組織類型及PD-L1表達(dá)的影響。在PD-L1≥1%的人群中，試驗(yàn)組中位生存期延長了5.4個(gè)月（15.7個(gè)月vs 10.3個(gè)月）；在PD-L1低表達(dá)或不表達(dá)患者中，中位生存期延長了3.7個(gè)月（12.6個(gè)月vs 8.9個(gè)月）；鱗癌型與非鱗癌型NSCLC患者有著相似的生存獲益。有學(xué)者對(duì)日本患者進(jìn)行亞組分析，也得出了相似的結(jié)果[27]。但是，Atezolizumab對(duì)我國患者的臨床獲益情況，目前尚缺乏相關(guān)研究。

4.1.4 Durvalumab 在全球范圍內(nèi)，約30%的NSCLC患者為Ⅲ期；對(duì)于Ⅲ期不可切除NSCLC患者，目前延緩疾病進(jìn)展的策略是放化療。2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)會(huì)議報(bào)告了Ⅲ期臨床研究PACIFIC的結(jié)果[28]：試驗(yàn)組無進(jìn)展生存期較對(duì)照組延長11.2個(gè)月，不良事件發(fā)生率升高不明顯。日前，美國FDA批準(zhǔn)Durvalumab可用于治療不可切除、接受放化療后疾病未進(jìn)展的Ⅲ期NSCLC，該免疫治療藥物是延緩NSCLC進(jìn)展的第一種藥物。由于89%的Ⅲ期NSCLC患者腫瘤會(huì)進(jìn)展并發(fā)生轉(zhuǎn)移，這一延緩疾病進(jìn)展的治療顯得彌足珍貴。

4.2 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合其他藥物應(yīng)用

4.2.1 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療 基于KEYNOTE-021臨床試驗(yàn)結(jié)果[29]，2017年5月美國FDA批準(zhǔn)了Pembrolizumab聯(lián)合培美曲塞+卡鉑用于既往未經(jīng)治療、無突變的晚期非鱗癌型NSCLC患者的一線治療，將肺癌的免疫治療帶入聯(lián)合化療的全新治療模式。雖然該研究入組例數(shù)較少，3級(jí)以上不良事件發(fā)生率有所升高，獲批也存在爭(zhēng)議，但后續(xù)Ⅲ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-189、KEYNOTE-407均得出Pembrolizumab聯(lián)合化療較單純化療提高接近1倍的客觀緩解率（58.4%vs 35.0%）[30-31]。關(guān)于Atezolizumab聯(lián)合化療一線治療晚期鱗癌型NSCLC患者的IMPower131臨床試驗(yàn)中期分析結(jié)果于2018年6月美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議上公布，其效果值得肯定[32]。聯(lián)合化療能減少29%的疾病惡化或病死風(fēng)險(xiǎn)，1年無進(jìn)展生存率增加1倍（24.7%vs 12.0%），且在各亞組中均能觀察到，包括PD-L1表達(dá)陰性腫瘤和肝轉(zhuǎn)移患者；總生存期數(shù)據(jù)尚未成熟；在安全性方面，與單藥治療的已知風(fēng)險(xiǎn)一致。從亞組來看，PD-1高表達(dá)患者的獲益相對(duì)呈階梯式升高，提示雖然聯(lián)合治療效果總體上優(yōu)于單藥化療，但真正從中獲益的仍是PDL1高表達(dá)的患者。因此，準(zhǔn)確選擇高獲益人群很重要。

4.2.2 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合免疫治療 自雙免疫阻斷模式分別于2011、2017年被美國FDA批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤和腎細(xì)胞癌后，該模式在肺癌治療方面的研究也不斷展開。目前，雙免疫阻斷的主要模式有PD-1/PDL1抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗-4抑制劑、PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合肺癌疫苗；但尚無PD-1/PDL1抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的研究[33]。由于PDL1與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗-4分別作用于免疫調(diào)節(jié)的活化及效應(yīng)階段[34]，所以同時(shí)阻斷這2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，可能會(huì)帶來意想不到的效果。CheckMate 227臨床試驗(yàn)對(duì)Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab與化療對(duì)NSCLC患者的療效進(jìn)行了比較，目前報(bào)道的主要數(shù)據(jù)顯示，該聯(lián)合方式的安全性較高，對(duì)高腫瘤負(fù)荷患者的療效尤為突出；同時(shí)發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)水平與高腫瘤負(fù)荷狀態(tài)無關(guān)[35]。

4.2.3 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合分子靶向藥物 約50%的亞裔NSCLC患者存在表皮生長因子受體（EGFR）基因的突變[36]。該基因突變能上調(diào)肺癌細(xì)胞PD-L1的表達(dá)，而PD-1/PD-L1抑制劑能明顯降低突變肺癌細(xì)胞PD-L1的表達(dá)，降低其生存能力[37-38]。這為PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合EGFR-酪氨酸激酶抑制劑治療肺癌提供了思路。一項(xiàng)關(guān)于Nivolumab聯(lián)合厄洛替尼治療晚期NSCLC患者的Ⅰ期臨床研究NCT01454102中期數(shù)據(jù)表明聯(lián)合治療有效[39]。值得思考的是，若EGFR-酪氨酸激酶抑制劑下調(diào)了PD-L1表達(dá)，那么聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑能否達(dá)到“1+1≥2”的效果？血管內(nèi)皮生長因子通路不僅促進(jìn)了腫瘤血管生成，還通過傳遞抑制性免疫信號(hào)促使腫瘤細(xì)胞的免疫逃避。貝伐珠單抗可以通過逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮生長因子介導(dǎo)的免疫抑制，增加Atezolizumab活化的T細(xì)胞殺傷腫瘤的效應(yīng)。Ⅲ期臨床試驗(yàn)IMpower150評(píng)估了Atezolizumab+化療（卡鉑和紫杉醇）聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗（B、C組）對(duì)初治Ⅳ期非鱗NSCLC的療效和安全性，還對(duì)入組患者進(jìn)行了治療標(biāo)本活檢[40]。從今年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)更新數(shù)據(jù)來看，在野生型（ITT-WT型）患者中，B組總生存期優(yōu)于C組（19.2個(gè)月vs 14.7個(gè)月，HR=0.78）；A組（貝伐珠單抗+化療）較C組的總生存期延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且PD-L1高表達(dá)及肝轉(zhuǎn)移患者獲益明顯；在EGFR+/間變淋巴瘤激酶（ALK）+患者中，B組無進(jìn)展生存期優(yōu)于C組（9.7個(gè)月vs 6.1個(gè)月，HR=0.59），中位總生存期有望延長12.5個(gè)月[40]。目前關(guān)于免疫聯(lián)合一線治療的臨床研究大多排除了EGFR+/ALK+患者，而IMpower150臨床研究對(duì)EGFR+/ALK+患者進(jìn)行了療效分析，是一大特色；但這類患者是否適合一線免疫治療，有待更多研究進(jìn)行探索。

5 免疫治療標(biāo)志物

PD-1/PD-L1抑制劑在治療NSCLC方面取得了一定的成功；但有研究表明在未經(jīng)選擇的患者中，僅20%對(duì)治療產(chǎn)生反應(yīng)[41]。因此，準(zhǔn)確選擇對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑治療有反應(yīng)的患者至關(guān)重要，且在開發(fā)與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療方面更為重要。PD-L1表達(dá)和高腫瘤負(fù)荷是目前較為確定的標(biāo)志物，但它們不穩(wěn)定，都是不完美的預(yù)測(cè)因素。目前對(duì)TIM-3、LAG-3、TIGIT、TILs等能否作為標(biāo)志物，正在探索研究中。

6 小結(jié)

免疫治療已成為備受關(guān)注的腫瘤治療手段之一，也成為許多晚期腫瘤患者的希望。越來越多證據(jù)支持PD-1/PD-L1抑制劑在肺癌治療方面的效果。總的來說，PD-1/PD-L1抑制劑單藥在二線治療方面明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療，已成為一線化療失敗晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在一線治療方面，Pembrolizumab較其他藥物略勝一籌；Durvalumab是唯一可以延緩肺癌進(jìn)展的免疫藥物。在聯(lián)合治療方面，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療的優(yōu)勢(shì)明顯，聯(lián)合靶向治療大有前景，雙免疫阻斷模式對(duì)高腫瘤負(fù)荷患者的療效最明顯，其他免疫聯(lián)合有待更多研究進(jìn)行探索。PD-1/PD-L1抑制劑的不良反應(yīng)較少，但免疫相關(guān)不良反應(yīng)要引起注意，應(yīng)及時(shí)識(shí)別并處理以降低風(fēng)險(xiǎn)。此外，尋找最佳的生物標(biāo)志物來篩選獲益人群是目前最有意義的工作，也是指導(dǎo)晚期NSCLC患者精準(zhǔn)、個(gè)體化治療的先決條件。