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        肝硬化合并感染性心內(nèi)膜炎1例

        2019-01-23 06:38:22彭昱賈紅宇肖淵
        浙江醫(yī)學 2019年2期
        關(guān)鍵詞:雜音主動脈瓣肝硬化

        彭昱 賈紅宇 肖淵

        感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是一種嚴重的感染性疾病,由病原微生物經(jīng)血行途徑引起心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜感染,并伴贅生物形成,但部分患者無明確的細菌進入途徑可尋。肝硬化患者免疫功能低下,易繼發(fā)感染,并發(fā)IE的臨床癥狀及體征不典型,極易漏診、誤診。本文對1例肝硬化合并IE患者的臨床診治過程作一報道,以期提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

        患者女性,43歲。因“發(fā)現(xiàn)肝硬化5年余,腹脹5個月,發(fā)熱1d”于2016年11月27日入院。5年前患者因膽囊炎手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化、HBsAg陽性,查肝功能正常,患者無明顯不適,未予進一步診治。3年前在外院診斷為乙肝肝硬化,予拉米夫定片抗病毒治療。5個月前患者開始出現(xiàn)腹脹不適,伴有輕度乏力、頭暈,至外院就診,考慮應答不佳而改用恩替卡韋片抗病毒治療,期間患者自行停藥1個月。4d前在外院就診,查血常規(guī):WBC 6.71×109個/L,中性粒細胞百分比90.7%,Hb 94g/L,PLT 160×109個/L。腹部、泌尿系彩超檢查:肝區(qū)光點彌漫增粗,提示肝硬化,建議進一步檢查;脾大,脾靜脈擴張;右腎結(jié)石,腹腔積液。遂以“乙肝肝硬化,發(fā)熱”收治入院?;颊咦园l(fā)病以來運動量減少,神志清,精神一般,胃納減退,睡眠較差(主要表現(xiàn)為入睡困難),大便難解,小便顏色較深,近2年體重降低約5kg。既往史:5年前因“膽囊炎”行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),6年前因“甲狀腺腫”行甲狀腺次切除術(shù),否認高血壓病、心臟病等疾病史及其他手術(shù)史,否認靜脈藥癮史。入院查體:體溫37.9℃,脈搏 110次 /min,呼吸 21次 /min,血壓103/86mmHg,神志清,慢性病容,皮膚、鞏膜輕度黃染。兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。叩診心界無擴大,心率110次/min,心律齊,未聞及明顯雜音。腹尚平坦,左上腹輕壓痛,無反跳痛,肝臟肋下、劍突下均未觸及,脾臟肋下未觸及,移動性濁音陽性,其余未見明顯異常。查血常規(guī):WBC 4.8×109個/L,中性粒細胞百分比84.9%,Hb84g/L,PLT183×109個 /L。血沉 36mm/h。血生化:總蛋白56.8g/L,白蛋白29.0g/L,超敏C反應蛋白51.9mg/L。腹部增強CT檢查:肝硬化、門脈高壓、脾大、少量腹水,右肝小片狀異常強化灶,脾內(nèi)小片狀低密度影,考慮脾梗死。心電圖:竇性心動過速,不完全性右束支傳導阻滯。入院診斷:乙肝肝硬化失代償期,脾大,腹水,腎結(jié)石,輕度貧血;繼續(xù)予恩替卡韋片0.5mg(1次/d)口服抗病毒治療?;颊甙l(fā)熱、有腹水,首先考慮自發(fā)性腹膜炎的可能,予頭孢唑肟針2.0g(1次/12h)靜脈滴注。經(jīng)抗感染治療后,患者體溫波動于36.3~37.8℃,逐漸出現(xiàn)胸悶、乏力等不適,考慮可能存在其他感染灶。繼續(xù)予頭孢唑肟針抗感染治療5d后,不同部位2次靜脈血培養(yǎng)均為緩癥鏈球菌陽性;當天下午患者體溫39.7℃,改亞胺培南西司他丁鈉針0.5g(1次/8h)靜脈滴注治療。3d后患者體溫恢復正常,但仍有胸悶、乏力癥狀,再次查體未聞及明顯干濕性啰音及心臟雜音,但發(fā)現(xiàn)患者指甲下有小出血點;結(jié)合患者病程及胸悶、乏力、體重減輕等癥狀,聯(lián)想到IE的周圍體征,考慮可能存在IE。遂立即完善心臟超聲檢查:主動脈瓣環(huán)無回聲區(qū)(陳舊性膿腫考慮),右冠瓣左室中等增強回聲區(qū)(考慮贅生物),主動脈瓣中度狹窄、輕度反流,三尖瓣輕度反流,肺動脈高壓(輕度),見圖1a。診斷:肝硬化失代償基礎(chǔ)上并發(fā)IE;繼續(xù)予亞胺培南西司他丁鈉針抗感染治療1周,同時予還原型谷胱甘肽針護肝、補液等營養(yǎng)支持治療。待患者體溫正常后,2016年12月8日出院轉(zhuǎn)至寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,12月13日在全麻下行主動脈瓣置換(經(jīng)主動脈切口植入19#St Jude Regent機械主動脈瓣)+主動脈瓣贅生物清除術(shù);隨訪他院治療情況:術(shù)前血培養(yǎng)緩癥鏈球菌陽性,術(shù)后予華法林抗凝治療,術(shù)后復查心電圖、心臟彩超均正常。術(shù)后半年,患者至本院復查心臟超聲:主動脈瓣置換瓣術(shù)后改變,主瓣瓣口流速稍快,三尖瓣輕度反流,見圖1b。

        圖1 該患者主動脈瓣膜置換手術(shù)前后心臟超聲檢查所見(a:術(shù)前;b:術(shù)后半年)

        討論細菌感染是肝硬化患者的常見并發(fā)癥,肝硬化患者發(fā)生感染的比例較普通人群高4~5倍[1-2]。肝硬化患者易出現(xiàn)小腸細菌過度生長、腸道菌群失調(diào)、宿主防御功能受損、腸黏膜功能障礙導致的腸道細菌易位,使其細菌易感性明顯增加;其中較為常見的是自發(fā)性細菌性腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染,而肝硬化合并IE的病例較為少見。本文對1例肝硬化合并IE患者的臨床診治過程作一報道,以減少漏診、誤診。

        現(xiàn)行的Duke標準是在1994年提出的診斷標準基礎(chǔ)上經(jīng)過多次修改的,是診斷IE的金標準。根據(jù)Duke標準,本例患者不同時間及部位2次血培養(yǎng)均為同一致病菌,心臟超聲發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)贅生物、膿腫,患者高熱,腹部CT檢查示脾大、脾梗死,有周圍體征,考慮為IE。分析病因,考慮是肝硬化失代償基礎(chǔ)上并發(fā)的細菌感染,患者入院后逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促等心力衰竭表現(xiàn),可能與感染未得到有效控制、未嚴格臥床有關(guān)。肝硬化合并IE早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診、漏診,且不同患者的臨床表現(xiàn)差異較大;因此,對于出現(xiàn)不明原因發(fā)熱合并心律失常的肝硬化患者,應予仔細、系統(tǒng)的體格檢查,特別是伴有心臟雜音或雜音短期改變者,需高度警惕IE。無論是否有心臟病史、有無心臟雜音,都應盡早作血培養(yǎng)和心臟超聲檢查以確診[3]。IE診斷明確后,要立即予合適的抗生素控制感染,用藥前原則上留取血培養(yǎng)標本。IE的主要致病菌為鏈球菌[4],其次為葡萄球菌和腸球菌等,因此在遵循早期、合理、大劑量、聯(lián)合、長療程的原則下,可選擇青霉素、頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑、碳青霉烯類或萬古霉素等抗生素,待感染控制后進行手術(shù)治療,若合并器官栓塞則根據(jù)病情可早期手術(shù)治療[5-6]。術(shù)后須予抗生素治療,使用時間參考所取贅生物或感染組織的培養(yǎng)結(jié)果[7]。本例患者感染控制后行主動脈瓣膜置換手術(shù),術(shù)后恢復良好,解除心臟傳導阻滯,恢復竇性心律。在積極內(nèi)科控制感染的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)治療,對IE治療成功至關(guān)重要。

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