戚記偉 李強 劉俊生 全仁夫

股骨轉子下骨折是指自股骨小轉子至峽部區(qū)域的骨折，占髖部骨折的10%～30%[1]。多數患者骨折線較長，呈長斜形，部分可波及股骨遠端或轉子部，同時由于骨折兩端的內外側面受力不平衡，易致骨折端錯位，屬于不穩(wěn)定性骨折，臨床治療較為困難。目前學者普遍主張手術治療，但術后亦會出現骨折復位丟失、內固定失效等情況[2]。本院自2014年2月來采用加長型Gamma3髓內釘聯合鋼纜治療長斜形股骨轉子下骨折，取得了較好的療效，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2014年2月至2016年10月采用加長型Gamma3髓內釘聯合鋼纜固定治療長斜形股骨轉子下骨折28例，其中男16例，女12例；年齡22～86（52.5±30.2）歲；骨折原因：摔傷 10 例，高空墜落 8 例，車禍6例，其他4例；骨折側別：左側15例，右側13例；Seinsheimer分型[3]：ⅡB型6例，ⅡC型9例，ⅢA型7例，ⅢB型6例；均為新鮮閉合性骨折；受傷至手術時間2～10（5.3±1.8）d；受傷前髖關節(jié)功能均良好。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 入院后行下肢骨骼牽引，完善下肢血管B超、D-二聚體等檢查，予低分子肝素抗凝治療。常規(guī)行髖部正斜位X線片、股骨正側位X線片和髖關節(jié)CT檢查，明確骨折分型、斷端移位方向等，初步評估股骨髓腔狀況，準備合適的Gamma3髓內釘（美國Stryker公司）。

1.2.2 術中操作 在腰麻下，患者仰臥于牽引床上，軀體傾向健側10°～15°，健肢外展屈髖屈膝，患肢內收內旋10°～20°，牽引下復位，常規(guī)消毒鋪巾。骨折部位體表放置克氏針透視，以明確骨折線范圍；以骨折斷端為中心切開，作約5cm的切口，然后逐層分離；用復位鉗鉗夾長斜形骨塊復位，并臨時維持固定；在長斜形骨折的中點附近利用鋼纜導引器插入1～2股鋼纜（美國Zimmer公司）并預緊，經X線透視確認骨折復位；若鋼纜位置良好，則把鋼纜鎖緊固定。從髂前上棘平面向遠端作約3cm的切口，用手指觸摸體表定位大轉子；以梨狀窩處為進針點，開口器開口、插入導針、擴髓、插入Gamma3髓內釘，安裝近端及遠端瞄準器，經X線透視依次在合適的位置擰入股骨頸拉力螺釘、防旋釘、遠端鎖釘及尾帽。沖洗縫合切口。

1.2.3 術后處理 囑患肢外展、抬高及中立位放置；24h后，囑患肢行股四頭肌收縮訓練及髖膝關節(jié)伸屈活動；48h內予抗感染治療。囑患者下肢穿彈力襪，并根據D-二聚體、凝血功能及全身情況調整低分子肝素用量。術后14d，鼓勵患者拄雙拐不負重活動。囑患者定期隨訪復查，若X線檢查示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過斷端，患者可逐漸部分負重行走。

1.3 觀察指標 觀察所有患者影像學檢查結果及患肢髖關節(jié)功能恢復情況。術后每月定期X線復查，觀察骨折線及骨痂生長情況、髓內釘及鋼纜有無松動或斷裂、髖內翻畸形等情況。采用Harris評分法對患肢髖關節(jié)功能進行評價[4]：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70分為差。

2 結果

術后隨訪15～27（20.6±3.2）個月。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合情況良好，骨折愈合時間70～105（84.0±9.1）d。本組患者均無髓內釘斷裂或退釘、拉力螺釘切割、鋼纜松動或脫落、髖內翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。術后患肢髖關節(jié)功能恢復情況：優(yōu)19例，良8例，可1例；優(yōu)良率為96.4%（27/28）。典型病例見圖1。

圖1 27歲男性患者右股骨轉子下骨折（SeinsheimerⅡB型）手術前后右髖關節(jié)正斜位X線片（a-b：術前骨折斷端移位明顯；c-d：術后7d骨折斷端對位、對線良好，內固定物穩(wěn)定；e-f：術后3個月骨折端已骨性愈合；g-h：術后15個月髓內釘及鋼纜拆除后）

3 討論

股骨轉子下骨折老年患者多見于低能量的跌倒損傷，常合并股骨轉子間骨折；年輕患者多見于高空墜落、車禍等高能量損傷。由于股骨轉子下獨特的解剖結構，局部應力高度集中，骨折近端、遠端受到周圍肌肉牽拉不平衡及下肢重力的影響，極易出現骨折端嚴重移位，常造成股骨長度短縮、成角及旋轉畸形[5]。若采取保守治療，易發(fā)生骨折不愈合及臥床并發(fā)癥；因此，一般采取手術治療。

目前治療轉子下骨折的內固定方法主要有髓內釘固定、動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板等。動力髖螺釘因偏心固定，控制軸向及旋轉方向穩(wěn)定性欠佳，內固定物失效較為多見[6]。股骨近端鎖定鋼板存在手術時間長、患者損傷大、鋼板斷裂等問題[7]。髓內釘具有牢固、患者損傷小等優(yōu)點，但也存在發(fā)生螺釘切出或退釘、再發(fā)骨折等并發(fā)癥的風險[8-9]。此外，臨床上髓內釘固定后骨折斷端仍移位明顯的現象也很常見。有些長斜形骨塊分離達2cm，骨折端穩(wěn)定性較差，易發(fā)生髓內釘松動、斷裂等并發(fā)癥[10]。往常一般使用鋼絲環(huán)扎骨折斷端，但由于其力學性能欠佳，不能有效對抗骨折斷端的旋轉及軸向應力，易發(fā)生斷裂，造成骨折復位丟失。臨床上還通過有限切開、撬撥、鉗夾等技術實現良好復位，但不能長期維持，復位鉗松開后易發(fā)生移位。良好的復位可重建髓腔的完整性，使髓內釘和股骨近端皮質共同承載應力，降低髓內釘失效的風險[11]。鋼纜環(huán)扎可有效維持復位，增加髓內釘的穩(wěn)定性[12]。鋼纜是經鋼絲優(yōu)化而成，其力學性能優(yōu)于鋼絲，具有良好的抗斷裂能力，術后不易發(fā)生松弛及斷裂[13]。它能更好地維持骨折端的穩(wěn)定性，有利于患者術后早期進行功能鍛煉。筆者采用加長型Gamma3髓內釘聯合鋼纜治療長斜形股骨轉子下骨折，隨訪期間均無髓內釘及鋼纜松動或斷裂、髖內翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生；經早期功能鍛煉后，所有患者髖關節(jié)功能恢復良好。因此，筆者認為加長型Gamma3髓內釘聯合鋼纜適用于長斜形股骨轉子下骨折，其適應證如下：（1）Seinsheimer分型中ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB 型骨折，插入髓內釘后骨折端移位明顯，臨時復位后無法維持復位者；（2）股骨轉子外側壁骨折或股骨近端內側皮質骨折及股骨近端冠狀面骨折者，環(huán)扎可恢復髓腔的完整性；（3）對術后功能恢復要求較高及要求早期下地行走者。但是，該方法不適用于股骨髓腔過小、股骨前弓過大和粉碎性骨折患者。

最后，筆者就加長型Gamma3髓內釘聯合鋼纜治療長斜形股骨轉子下骨折的經驗與體會總結如下：（1）早期行下肢骨骼牽引，利用牽引的力量和軟組織的夾板作用，恢復股骨的長度并維持斷端的復位；（2）排除手術禁忌證后應盡早手術，避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生；（3）術中體表放置克氏針透視定位骨折線，有限切開斷端，復位后鋼纜捆綁固定，并在擴髓前縫合髂脛束，使髓腔的成骨因子留在骨折斷端，加速骨折愈合；（4）精準的開口位置和準確地植入拉力螺釘，能維持良好的復位，減少股骨頭切割的發(fā)生。