劉 佳 陳世宏 朱仙芬 毛利軍 馮煒珍

作者單位：浙江省臺州市中心醫(yī)院（臺州學院附屬醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學科（臺州 318000）

腦卒中在我國發(fā)病率約為200/100000，存活者中75%以上有不同程度的功能障礙[1]。腦卒中后腕背伸功能障礙嚴重影響了手功能的恢復(fù)，從而影響生活質(zhì)量。運動再學習（motor relearning method，MRP）是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復(fù)運動功能的訓練視為一種再學習的治療方法。此法在強調(diào)患者主觀參與和認知重要性前提下，著重按照運動學習的信息加工理論和現(xiàn)代運動學習的方法，強調(diào)反饋[2]。而生物反饋利用一般情況感覺不到的信號，通過視覺、聽覺反饋信號，再加入運動再學習方法，不斷學習和訓練控制非隨意動作，提高腕背伸肌力，達到訓練目的。本研究旨在將運動再學習方法運用到生物反饋訓練中提高腕背伸功能，為康復(fù)治療提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月在浙江省臺州市中心醫(yī)院康復(fù)科住院或門診治療的腦卒中偏癱患者80例，隨機分為治療組和對照組，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）腦卒中診斷符合1995年我國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準[3]，經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時間為2周～1個月；（3）入選時生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無明顯認知功能障礙，理解能力可，依從性好；（4）腕背伸肌群肌力大于等于1級且小于等于3級（徒手肌力檢查法）；（5）對本研究知情并自愿加入研究，簽署相關(guān)知情同意文件。排除標準：（1）有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，安裝心臟起搏器患者；（2）嚴重失語癥者；（3）有視、聽覺障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科用藥治療相關(guān)疾病，如血壓、血糖、血脂等，生命體征穩(wěn)定后介入康復(fù)治療?？祻?fù)治療包括運動療法、作業(yè)療法、電動起立床訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、主被動訓練等常規(guī)康復(fù)項目，根據(jù)患者情況不同可微調(diào)。重點給予患者生物反饋治療，先用廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的WOND200F2多功能生物反饋治療系統(tǒng)。生物反饋的參數(shù)設(shè)置及操作：采用PBF模式（正反饋模式），選用40mm×40mm導(dǎo)電粘片，貼于患者前臂腕背伸肌群處，同側(cè)近端點為一組貼于前臂背側(cè)中上1/3處，遠端點為一組貼于手背腕橫紋上1寸，接地點為一組貼于前臂任意處，刺激電流脈寬200μs，刺激頻率35Hz，刺激持續(xù)時間8s，最大用力時間10s，反饋刺激量根據(jù)病人的耐受度調(diào)節(jié)，刺激時間20min/次，2次/天，5天/周，持續(xù)12周。治療組在對照組基礎(chǔ)上加入運動再學習方法。操作方法：在生物反饋治療中，治療師指導(dǎo)患者做腕背伸，結(jié)合多功能生物反饋系統(tǒng)，根據(jù)屏幕上的閾值線及系統(tǒng)聲音提示反復(fù)做伸腕動作，給予強烈的視覺與聽覺的反饋?；颊咴谥委煄熀图覍俟餐崾鞠?，每天反復(fù)練習腕背伸動作，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善腕背伸功能，引發(fā)肌肉活動及訓練運動控制能力。結(jié)合日常生活功能練習，強調(diào)患者的反復(fù)練習與主動參與。治療時間與療程同對照組。

2.2 觀察指標 兩組于治療前、治療6周和治療12周后經(jīng)同一個康復(fù)治療師做以下評定[4]：（1）腕背伸主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）評定：患側(cè)腕關(guān)節(jié)做主動背伸運動并用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍；（2）Fugl-Meyer評分（Fugl-Meyerassessment，F(xiàn)MA）：評定上肢運動功能，滿分66分。每個小項目分三級，分別計0、1和2分；（3）記錄患者做完生物反饋后，提取生物反饋治療系統(tǒng)分析報告中腕背伸最大收縮時的閾值即為腕背伸肌群表面肌電值（sEMG），有效評價患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)，避免徒手肌力評定法所存在的主觀和不精確的定量方法。

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。計量資料用均數(shù)±標準差（s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較 兩組腦卒中偏癱患者在性別、年齡、病程、卒中類型和偏癱側(cè)別等方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較（例

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較（例

注：對照組給予常規(guī)藥物+康復(fù)+生物反饋治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入運動再學習方法

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3.2 兩組及腦卒中偏癱患者治療前后AROM、sEMG、FMA評分比較 治療前兩組腦卒中偏癱患者腕背伸AROM評分、腕背伸表面肌電值（sEMG）及上肢FMA運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療6、12周后，兩組患者AROM評分、腕背伸表面肌電值（sEMG）及上肢FMA運動功能評分較治療前均有改善，且呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后腕背伸AROM評分、腕背伸表面肌電值（sEMG）及上肢FMA運動功能評分提高幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 2-4。

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后腕背伸AROM評分比較（分

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后腕背伸AROM評分比較（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組相同時間比較，△P＜0.01；AROM：腕背伸主動關(guān)節(jié)活動度；對照組給予常規(guī)藥物+康復(fù)+生物反饋治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入運動再學習方法

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表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后腕背伸sEMG評分比較（μ/V

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后腕背伸sEMG評分比較（μ/V

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組相同時間比較，△P＜0.01；sEMG：腕背伸肌群便面肌電值；對照組給予常規(guī)藥物+康復(fù)+生物反饋治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入運動再學習方法

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表4 兩組腦卒中偏癱患者治療前后上肢FMA運動功能評分比較（分

表4 兩組腦卒中偏癱患者治療前后上肢FMA運動功能評分比較（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組相同時間比較，△P＜0.01；FMA：上肢運動功能評分；對照組給予常規(guī)藥物+康復(fù)+生物反饋治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入運動再學習方法

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4 討論

運動再學習（MRP）是澳大利亞學者Carr和Shepherd提出的一種運動療法，主要是利用了學習和動機的理論以及在人類運動科學和運動技能獲得的研究結(jié)果[5]。將中樞神經(jīng)損傷后的功能再恢復(fù)視為一種再學習和再訓練的過程，在患者能主動參與無認知功能障礙的前提下，著重按照科學的運動學習方法對患者進行再教育，達到恢復(fù)功能的目的。MRP的特點在于患者能主動參與，有一定的科學性、系統(tǒng)性，具有較強的實用性，而Carr和Shepherd兩位學者更是提出了訓練腦卒中偏癱患者關(guān)鍵性的動作和優(yōu)化運動技巧的訓練指南[6]。中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）也推薦有條件的機構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用MRP（I級推薦，A級證據(jù)）[7]。由此可見，MRP對大腦重塑性有一定的促進功能，它應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙治療是有效的。腦卒中患者上肢恢復(fù)通常遠端較近端恢復(fù)慢，遠端的恢復(fù)從腕背伸開始，腕背伸功能障礙同時限制了手指的伸展，因此腕背伸的恢復(fù)是手功能康復(fù)的轉(zhuǎn)折點。腕背伸是參與手功能性動作的重要組成部分[8]。Carr等[5]認為，患者運動障礙的恢復(fù)需提供一個適合患者學習的環(huán)境，才能使之最大程度恢復(fù)功能，生物反饋治療可以創(chuàng)造學習氛圍。而MRP通過不斷的訓練與再學習，重新塑造大腦功能，使患者重新掌握腕背伸功能。將兩者結(jié)合運用到腦卒中后腕背伸功能訓練中，通過身心的融合讓患者能夠有意識的控制腕關(guān)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，治療組能運用MRP有效提高患者的主動參與能力，對腕背伸動作進行反復(fù)訓練，從小幅度肌肉收縮到完成全關(guān)節(jié)活動，逐步找到運動感覺及力度，從而掌握運動功能及協(xié)調(diào)能力。治療組上肢FMA的提高，有效的減少和防止廢用及誤用綜合征的發(fā)生。治療組在生物反饋系統(tǒng)報告中sEMG數(shù)值較對照組更活躍，sEMG提高快，表明肌力提高比對照組明顯。本研究的不足之處在于研究樣本量不足，入組患者年齡層偏低，需要在今后研究中改進。