邵 梅 章 勤

作者單位：杭州市中醫(yī)院婦二科（杭州 310007）

卵巢儲備功能（ovarian reserve）是指卵巢內存留卵泡的數(shù)量和質量，反映女性的生殖能力[1]。卵巢可募集的卵泡數(shù)過低，卵泡細胞質量下降，導致不能受孕，稱為卵巢儲備功能低下（decline in ovarian reserve，DOR）[2]。DOR 如不及時治療，可導致卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）發(fā)生[3]。研究表明，女性年齡進入30歲，卵巢儲備功能開始下降，年齡進入35歲，進入DOR高危期，而40歲前，則是POF的高危期[4]。評估卵巢儲備功能的指標以抗苗勒氏管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黃體生成素（LH）等較為常見。AMH因不受激素治療影響及周期內的穩(wěn)定性，超過以往傳統(tǒng)的卵泡儲備測試[5]，已在近年于我國獲準上市。目前，研究AMH預測卵巢儲備功能及與妊娠結局的相關性文獻較為多見，但一般用于輔助生殖技術[6]，對于預測再生育人群卵巢儲備功能的研究文獻還較為少見，臨床上也均以通過西藥（人工周期）干預較為常見，而對于中藥干預方面的研究文獻更為貧乏。本研究旨在通過中藥補腎填精方干預再生育人群卵巢儲備功能低下患者，探討AMH在早期預測再生育人群卵巢儲備功能中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月—2016年12月期間在杭州市中醫(yī)院婦科門診就診的120例卵巢功能低下患者，隨機分為中藥組和西藥組，各60例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者知情同意。

1.2 診斷標準 再生育人群診斷標準：依據(jù)文獻[7]，再生育人群年齡35～45歲，已生育，并曾放棄生育又重新規(guī)劃妊娠者。DOR診斷標準：基礎卵泡刺激素（FSH）：10～40IU/L，或卵泡刺激素（FSH）/黃體生成素（LH）＞2，總竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）＜5個。AMH目前尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)本實驗檢測中心數(shù)據(jù)，AMH水平在0.7～2.0ng/mL提示卵巢功能開始衰退。中醫(yī)辨證標準[8]：參照《中藥新藥治療月經(jīng)不調的臨床研究指導原則》及普通高等教材中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》月經(jīng)不調腎虛證的標準擬定，中醫(yī)診斷符合腎虛型，并通過血清AMH檢測篩查出因DOR而導致不孕的患者。納入標準：（1）年齡35～45歲；（2）已生育；（3）曾放棄生育又重新規(guī)劃妊娠者。排除標準：（1）伴有生殖器官器質性病變；（2）嚴重心、肝、腎功能異常；（3）研究藥品過敏。

2 方法

2.1 治療方法 中藥組采用中藥補腎填精方。由菟絲子20g，覆盆子、熟地各15g，肉蓯蓉10g，仙靈脾15g，當歸 10g，川芎6g，丹參15g組成，生藥總量為106g，由藥廠按總比例制成顆粒劑，每1g相當于生藥3.15g。每個月經(jīng)周期第5天開始口服，每天1劑，月經(jīng)期停服。3個月為1個療程。

西藥組采用雌孕激素序貫治療，每個月經(jīng)周期第5天開始口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號 2011009，規(guī)格 1mg/片），每天 1片，服用戊酸雌二醇片第12天，加服地屈孕酮片（規(guī)格10mg/片），每天2片，共服10天。3個月為1個療程。

2.2 檢測指標及方法 以上患者在月經(jīng)周期的第3天，月經(jīng)停閉4個月以上者取肘靜脈血5mL，室溫下靜置 60min后，3000r/min離心 10min，取血清，-40℃凍存待測。磁分離酶聯(lián)免疫法檢測LH、FSH、雌二醇（E2），北京倍愛康生物技術有限公司提供試劑，儀器為BIOZYME I型磁分離免疫測定儀。AMH用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，試劑盒購自美國DSL公司，產(chǎn)品號為DSL-10=14400，敏感度（最小檢測濃度）0.006ng/ml，批內、批間變異系數(shù)分別為8.0%和4.6%。儀器為上?？迫AKHB-ST-360酶標儀。均嚴格按試劑量及儀器說明書操作。

2.3 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（1994年），痊愈：治療后證候療效率≥95%，或服藥后妊娠或月經(jīng)恢復正常；有效：治療后證候療效率≥30%，＜95%?；蛟陆?jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色較前有所改善；無效：治療后證候療效率＜30%?；蜻B續(xù)服藥3個月，月經(jīng)紊亂、量少及兼次癥仍存在。證候療效率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%；總有效率=（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均值±標準差（）表示，采用配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組卵巢功能低下患者資料比較 中藥組60例，年齡 30～44 歲，平均（32.10±3.46）歲，月經(jīng)初潮年齡（13.27±1.36）歲；病程 4個月～5年，平均（2.34±0.81）年。西藥組 60例，年齡 31～45歲，平均（31.90±3.31）歲，月經(jīng)初潮年齡（13.42±1.43）歲；病程 4 個月～4年，平均（2.11±0.78）年。兩組年齡、病程及月經(jīng)初潮年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組卵巢功能低下患者妊娠率比較 兩組卵巢功能低下患者妊娠率比較發(fā)現(xiàn)，中藥組周期妊娠率（11.0%）高于西藥組周期妊娠率（4.5%）（P＜0.05）；中藥組臨床妊娠率（25.0%）高于西藥組（10.0%）（P＜0.05），結果表明，中藥組干預DOR效果較西藥組更好，見表1。

表1 兩組卵巢功能低下患者妊娠率比較（

表1 兩組卵巢功能低下患者妊娠率比較（

注：與西藥組比較，*P＜0.05；中藥組采用補腎填精方；西藥組采用雌孕激素序貫治療

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3.3 兩組卵巢功能低下患者治療前后激素水平比較兩組卵巢功能低下患者治療后AMH、FSH/LH、FSH、E2比較與治療前 AMH、FSH/LH、FSH、E2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療后 FSH、FSH/LH、E2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后AMH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

研究表明，年齡增長導致生育能力下降的根本原因與卵巢里可募集的卵泡數(shù)減少及卵子質量下降有關[9]。因而生育潛能下降又稱之為卵巢儲備功能下降。當卵巢儲備功能下降到臨界值時，在有過正常生育史的女性中，即可發(fā)生反復試孕而不能受孕或難以受孕。在臨床上常出現(xiàn)性欲降低、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等癥狀。DOR通常也被認為是POF的過渡期，最終可導致POF。因而，發(fā)生DOR就應行及時干預性治療。

表2 兩組卵巢功能低下患者治療前后激素水平比較

抗苗勒氏管激素（AMH）可以精準評估患者卵巢儲備功能，這已為研究所證實[11]。血清AMH主要來源于竇卵泡的顆粒細胞分泌，在進入卵泡液后，再通過卵泡周圍的血管網(wǎng)進入血循環(huán)。有研究證實，血清AMH水平高低與竇卵泡數(shù)目具有良好相關性，人類卵巢組織學研究亦證實，AMH與卵巢中原始卵泡數(shù)目也具有良好相關性，這也是AMH能很好評估女性卵巢儲備功能的根本原因[12-13]。因而，AMH也被許多研究者認為可以準確預測25歲以上女性卵巢儲備功能。

抗苗勒氏管激素（AMH）可更早更準確反映年齡相關卵巢儲備功能的下降。研究表明，AMH在直徑＜4mm的竇前卵泡和小竇卵泡中表達最強，隨卵泡增大AMH表達隨之減少，在卵泡直徑＞8mm時，隨之消失，這種表達方式，顯示AMH在人類卵泡生長中發(fā)揮著重要作用[14]。研究表明，AMH在整個月經(jīng)周期波動范圍微小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)[15]。但目前在國內尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，現(xiàn)有的DOR診斷標準主要包括為基礎血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或竇卵泡數(shù)＜5，或年輕患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH比值＞2。本研究中，采用的是本實驗室中心測定的AMH值來診斷DOR并行干預治療的。

此外，由于30歲以上的女性中有一部份人自然妊娠的概率已經(jīng)很低，對于妊娠結局的預測也就尤為重要。AMH預測妊娠結局，也顯示其優(yōu)于其它傳統(tǒng)預測方法。陳華干等[16]對月經(jīng)正常的高齡婦女自然受孕情況進行隨訪，結果發(fā)現(xiàn)妊娠婦女在入組時的AMH水平明顯高于非妊娠婦女，而LH、E2、FSH水平與非妊娠婦女比較無統(tǒng)計學差異，這說明AMH水平與高齡婦女的自然妊娠率有關，可能是較高水平AMH與高質量的卵子及較強生育能力有關。說明AMH在再生育人群中，具有十分重要的臨床應用價值。

本研究通過血清AMH檢測篩查DOR，積極干預治療后發(fā)現(xiàn)，中藥組干預效果優(yōu)于西藥激素（人工周期）組。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，DOR可歸屬于“閉經(jīng)”、“不孕”、“血枯”、“月經(jīng)不調”等范疇。中醫(yī)認為，生殖功能與腎的功能密切相關，通過滋陰補腎，對于卵巢儲備功能即能有很好的改善作用[17]。而中藥補腎填精方中中，菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉可溫腎助陽，鼓舞中氣，改善黃體功能，當歸、丹參等養(yǎng)血活血，調節(jié)卵巢血流，各中藥成份對滋陰補腎均能起到良好作用，因而干預DOR能取得較為明顯的效果。而西藥干預效果不佳，這可能與卵巢隨年齡增長而導致卵巢儲備功能自然衰退的原因有關。兩組患者在干預過程中，中藥組出現(xiàn)妊娠例，而西藥組無一例妊娠出現(xiàn)。兩組干預效果比較，中藥組要優(yōu)于西藥組。這表明，AMH應用于中藥干預DOR，可準確預測患者卵巢儲備功能，從而可獲得更佳的治療方案與胡國華等[18]的研究結果相似。

本研究中，兩組患者妊娠率比較發(fā)現(xiàn)，中藥組周期妊娠率、臨床妊娠率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義，中藥組干預DOR妊娠結局較西藥組更好。兩組治療后各項輔助檢查指標比較，F(xiàn)SH、FSH/LH、E2改變上無顯著性差異，說明中藥組和西藥組在降低FSH、FSH/LH值及提高E2療效上相當。但補腎填精中藥在提高卵巢儲備功能低下患者AMH水平上效果優(yōu)于西藥戊酸雌二醇片和地屈孕酮片序貫療法。由此可見，AMH對于預測再生育人群的妊娠結局更有應用價值。

綜上所述，AMH對于預測再生育人群卵巢儲備功能，早期發(fā)現(xiàn)和診斷DOR，采取更為有效的干預方案，改善卵巢功能，提高妊娠率，有著極高應用價值。在我國再生育人群中，有著廣闊的應用前景。臨床上值得推廣。