孫 巖

(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

丹參多酚酸鹽是從傳統(tǒng)活血化瘀中藥丹參中精制提取而成的以丹參乙酸鎂為主要成分的鹽類化合物，其成分明確，結(jié)構(gòu)清晰，能通過抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)鈣通道、保護(hù)內(nèi)皮等多種機(jī)制和途徑發(fā)揮保護(hù)心肌、改善微循環(huán)的作用[1]，臨床上主要用于冠心病、穩(wěn)定型心絞痛的治療，但近些年來(lái)該藥在外科術(shù)后、突發(fā)性耳聾、惡性腫瘤以及急性胰腺炎等領(lǐng)域的超適應(yīng)癥應(yīng)用日漸增多，中老年患者的使用率居高不下，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)范丹參多酚酸鹽在臨床的應(yīng)用，保證老年患者的用藥安全，本研究通過回顧性分析，對(duì)丹參多酚酸鹽在臨床的超說明書用藥情況進(jìn)行分析說明。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)，調(diào)取本院2017年1月—2018年5月所有長(zhǎng)期醫(yī)囑中使用注射用丹參多酚酸鹽的老年患者(≥70歲)，共1 184人，隨機(jī)抽取592份，必要的項(xiàng)目包括患者年齡、性別、出院診斷、藥物的劑量、用藥頻次、溶媒、療程等信息，建立EXCEL表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)整理并計(jì)算。

1.2方法 應(yīng)用回顧性研究的方法，將每月隨機(jī)抽取的592份長(zhǎng)期醫(yī)囑依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》等資料進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1老年患者性別和年齡分布 隨機(jī)抽取的592人中，男性患者358人，女性患者234人，年齡最小的70歲，最大的99歲，其中超說明書用藥患者203人(34.29%)，醫(yī)囑308條(32.70%)。見表1。

表1 老年住院患者使用注射用丹參多酚酸鹽年齡分布

2.2溶媒選擇及溶媒用量 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書建議用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500 ml溶解后靜脈滴注。結(jié)果老年患者符合說明書規(guī)定的病例數(shù)為594例(93.58%)，醫(yī)囑數(shù)為785條(93.23%)；超溶媒類型及用量38例(6.42%)，醫(yī)囑數(shù)為57條(6.77%)。見表2。

表2 注射用丹參多酚酸鹽溶媒選擇及溶媒用量情況統(tǒng)計(jì)

2.3疾病分類及分布 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥為冠心病穩(wěn)定型心絞痛，分級(jí)為 Ⅰ、Ⅱ級(jí)，心絞痛癥狀表現(xiàn)為輕、中度。老年患者超適應(yīng)癥用藥119例(20.10%)，176條醫(yī)囑(20.90%)，無(wú)適應(yīng)癥用藥130例(21.96%)，169條醫(yī)囑(20.07%)。見表3。

表3 疾病分類及分布及比例

2.4用藥療程 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書規(guī)定療程不超過2周，老年患者超療程6例(1.01%)。見表4。

表4 注射用丹參多酚酸鹽用藥療程統(tǒng)計(jì)

2.5混合配伍 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書強(qiáng)調(diào)目前尚無(wú)充分的藥物相互作用研究資料，老年患者混合配伍16例(2.71%)。見表5。

表5 注射用丹參多酚酸鹽混合配伍統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1超適應(yīng)癥用藥 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書明確指出該藥的適應(yīng)癥為冠心病穩(wěn)定型心絞痛，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見胸痛、胸悶、心悸。盡管隋玉玲[1]在丹參多酚酸鹽的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展中表明，丹參多酚酸鹽在胰腺炎、骨折、糖尿病并發(fā)癥、腦血管疾病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓、腸黏連、突發(fā)性耳聾等領(lǐng)域取得了一定的臨床療效，但仍缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行論證，本院老年患者超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象普遍存在，該藥適應(yīng)癥范圍較窄，很多醫(yī)師沒有辨證用藥，利用其活血化瘀之功效超適應(yīng)癥用藥，應(yīng)加以監(jiān)管，以保證老年患者的用藥安全。

3.2溶媒超說明書 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書建議用 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500 ml溶解后靜脈滴注，用量為200 mg，1次/d，所以配制后溶液的濃度范圍應(yīng)在0.4～0.8 mg/ml。老年患者肝腎功能減退，濃度過高會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，還會(huì)使溶液中不溶性微粒增多，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能。趙炎軍等[2]研究表明，使用10%葡萄糖注射液配置的溶液，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，不溶性微粒數(shù)量顯著增加，到8 h時(shí)直徑大于等于10 μm微粒數(shù)已嚴(yán)重超過《中國(guó)藥典》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，過多的不溶性微?？蓪?dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓、熱源反應(yīng)、肉芽腫等不良反應(yīng)。張碧青等[3]研究發(fā)現(xiàn)，果糖遇堿性溶液易出現(xiàn)變色或沉淀，所以不應(yīng)與堿性藥物配伍。本次調(diào)查的病例中，果糖注射液作為溶媒與丹參多酚酸鹽配伍雖未出現(xiàn)變色和沉淀，但與葡萄糖注射液相比，果糖注射液價(jià)格昂貴，且可使尿酸升高，導(dǎo)致高尿酸血癥，使乳酸生成增多，導(dǎo)致乳酸酸中毒，老年患者常合并多種疾病，所以使用果糖注射液做溶媒應(yīng)考慮其安全性和經(jīng)濟(jì)性。

3.3療程超說明書 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書規(guī)定其療程應(yīng)不超過2周，調(diào)查的大多數(shù)病例符合說明書對(duì)療程的要求，超說明書療程用藥病例住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，丹參多酚酸鹽為化學(xué)藥物，臨床不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，老年患者肝腎功能減退，超說明書療程用藥，引起藥物蓄積，可能導(dǎo)致藥物毒性反應(yīng)，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。

3.4混合配伍超說明書 注射用丹參多酚酸鹽藥品說明書對(duì)藥物相互作用并未做相關(guān)記載，但丹參多酚酸鹽結(jié)構(gòu)中含有酚羥基，易發(fā)生氧化還原反應(yīng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)pH范圍在4～6，易發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，使藥物效價(jià)降低，同時(shí)還可能引起藥物不良反應(yīng)，因此丹參多酚酸鹽不宜與還原性藥物和偏堿性藥物混合配伍[5]。氯化鉀注射液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)pH范圍在5～7，胰島素注射液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)pH范圍在6.6～8，兩種藥物均偏堿性，與丹參多酚酸鹽配伍，可能影響其穩(wěn)定性。丹參多酚酸鹽與多種化學(xué)藥物和中藥注射液存在配伍反應(yīng)，老年患者肌體各系統(tǒng)功能出現(xiàn)衰退，對(duì)藥物的敏感性發(fā)生變化，藥物間的相互作用，極易導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)[6]，因此建議老年患者應(yīng)單獨(dú)使用該藥，混合用藥需謹(jǐn)慎。

4 結(jié)論

本院老年患者使用注射用丹參多酚酸鹽超說明書用藥問題普遍存在，主要表現(xiàn)在超適應(yīng)癥用藥、溶媒品種和溶媒用量超說明書、用藥療程超說明書以及混合配伍超說明書等，應(yīng)加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)干預(yù)，對(duì)于老年患者這一特殊群體的超說明書用藥問題更應(yīng)給予重視，保證用藥安全有效。