吳繼生，李舟，張旭

(巴中市中心醫(yī)院骨科，四川 巴中 636000)

腰椎滑脫癥主要以反復(fù)腰痛、下肢麻木疼痛等為臨床表現(xiàn)，滑脫較嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便異常、腹部前凸、軀干縮短、腰部凹陷以及間歇性跛行[1]。該病病程較長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要因搬重物、外傷、體育撕裂等過(guò)度機(jī)械應(yīng)力或者是腰椎各結(jié)構(gòu)退行性改變引起[2]。脊柱融合術(shù)在該病的治療中具有重要意義，椎間融合器植骨(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與椎間單純植骨融合(posterolateral lumbar fusion，PLF)是目前后路椎間融合治療該病的兩種主要融合方式。本研究擬對(duì)比分析PLIF與PLF兩種融合方式治療腰椎滑脫癥的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2014年2月至2015年6月巴中市中心醫(yī)院收治的腰椎滑脫癥患者128例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，均經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性或多節(jié)段腰椎滑脫者；(2)合并有骨質(zhì)疾病、脊柱側(cè)凸、脊柱結(jié)核者；(3)有脊柱手術(shù)史者；(4)患重大基礎(chǔ)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組(n=64)和觀察組(n=64)。對(duì)照組中，男性32例，女性32例，年齡25～66歲，平均(49.5±8.7)歲，病程5個(gè)月～13年，退變性滑脫38例，峽部裂性滑脫26例；滑脫部位：L4、529例，L5、S1滑脫35例；Myerding 滑脫分級(jí)：Ⅰ度35例，Ⅱ度25例，Ⅲ度4例。觀察組中，男性35例，女性29例，年齡24～63歲，平均(37.8±8.6)歲，病程6個(gè)月～14年，退變性滑脫39例，峽部裂性滑脫25例；滑脫部位：L4、528例，L5、S1滑脫36例；Myerding 滑脫分級(jí)：Ⅰ度36例，Ⅱ度22例，Ⅲ度6例。兩組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行CT檢查明確病變情況，患者取俯臥位，全麻或硬膜外麻醉后，后正中切口，以病椎為中心，逐一顯露上下節(jié)段椎板、小關(guān)節(jié)及橫突，分別打入預(yù)先準(zhǔn)備好的椎弓根螺釘。常規(guī)摘除相應(yīng)椎間盤(pán)，徹底清除浮動(dòng)椎板、黃韌帶及不連峽部纖維組織，行相應(yīng)神經(jīng)根減壓。分別于兩側(cè)安裝縱向連接棒，X線透視下提拉復(fù)位，確定螺釘位置。之后行不同方法的椎間融合：觀察組用9～13號(hào)的專用鉸刀徹底刮除殘留髓核、依次刮除部分纖維環(huán)以及軟骨終板，直至骨性終板，形成植骨床后，修剪減壓時(shí)切除的棘突、椎板松質(zhì)骨，部分碎骨植入椎間隙的前部。根據(jù)椎間隙高度，再將內(nèi)已填充碎骨塊的相應(yīng)型號(hào)Cage植入椎間隙，距椎后緣0.3 cm左右，再以椎弓根螺釘對(duì)Cage進(jìn)行適當(dāng)加壓。對(duì)照組用刮匙刮除髓核組織、部分纖維環(huán)及軟骨終板，將切除下來(lái)的棘突、椎板組織剪成碎骨后依次植入椎間隙，同時(shí)一邊用骨沖子錘將碎骨塊擊實(shí)，最后植入條塊狀骨，加壓固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均采用負(fù)壓引流管，常規(guī)抗感染3～5 d，視情況24～48 h拔管，患者48 h后鼓勵(lì)其做直腿抬高練習(xí)，臥床3～6周后佩戴支具離床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)禁做扭轉(zhuǎn)、腰彎活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛評(píng)分法(JOA評(píng)分)作為衡量臨床癥狀體征改善標(biāo)準(zhǔn)[3]。改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%；其中，改善率≥75%為優(yōu)，改善率50%～74%為良，改善率25%～49%為中，改善率0%～24%為差。植骨融合率=植骨融合例數(shù)/總植骨例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2 兩組患者JOA評(píng)分、臨床療效優(yōu)良率、椎間融合率比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年及術(shù)后2年JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。觀察組術(shù)后末次隨訪的臨床療效優(yōu)良率92.19%(59/64)、椎間融合率93.75%(60/64)與對(duì)照組90.63%(58/64)、92.19%(59/64)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者JOA評(píng)分比較±s)

2.3 兩組患者椎間隙高度比較

兩組患者術(shù)后椎間隙高度均有一定丟失，術(shù)后7 d及術(shù)后1年組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在術(shù)后2年，對(duì)照組患者的椎間隙高度明顯小于觀察組，椎間隙高度丟失較大(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者椎間隙高度比較±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

對(duì)照組患者未發(fā)生釘棒斷裂松動(dòng)、切口脂肪液化、移植骨或Cage移位、神經(jīng)根性麻痛或腦脊液漏。觀察組患者出現(xiàn)腦脊液瘺2例，均經(jīng)俯臥加壓包扎后愈合；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎滑脫癥主要由椎體結(jié)構(gòu)老化退變和峽部裂引起，若出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，且經(jīng)保守治療無(wú)緩解，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前臨床上椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療腰椎滑脫中應(yīng)用最為廣泛，但研究[4-5]發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，該方法存在松脫斷裂以及術(shù)后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期治療效果不顯著。為改善其后期不良反應(yīng)，研究[6]發(fā)現(xiàn)在椎弓根螺釘內(nèi)固定后行PLIF可有效預(yù)防該后期不良反應(yīng)，且在國(guó)內(nèi)外受到廣泛認(rèn)可。

臨床上用得較多的PLIF融合方法，其優(yōu)點(diǎn)主要考慮以下幾點(diǎn)：(1)PLIF可增加前中柱穩(wěn)定性，椎弓根內(nèi)固定又可穩(wěn)定患者的脊柱后路，二者聯(lián)合使患者的脊柱前中后三柱均達(dá)到牢固穩(wěn)定效果，降低因固定不穩(wěn)而導(dǎo)致植骨不融、椎弓根釘斷裂等并發(fā)癥，減少椎間隙高度的復(fù)位丟失。(2)融合器與上下終板接觸面積大，其空心結(jié)構(gòu)及周圍均可填充較多骨質(zhì)，能有效提高融合率；且椎體間融合器不易移位[7-8]。(3) PLIF融合方法使椎間高度丟失減少，并能保持正常椎間解剖關(guān)系。(4)避免自體骨取材處，減少了供骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥，且PLIF碳纖維材料力學(xué)強(qiáng)度足，其彈性模量與椎體皮質(zhì)骨相近，使金屬融合器引起的應(yīng)力遮擋及下沉風(fēng)險(xiǎn)明顯減小，有利于植骨融合，融合率高[9]。

本研究?jī)山M的JOA評(píng)分、植骨融合率、治療效果、手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在充分減壓前提下，PLIF與PLF兩者均能達(dá)到相當(dāng)?shù)娜诤闲Ч?，緩解神?jīng)壓迫癥狀、腰椎穩(wěn)定性牢固。本研究還顯示，術(shù)后PLF組椎間隙高度丟失比PLIF手術(shù)組更為明顯，其原因可能是PLF組術(shù)后早期植骨塊接觸到患者終板部位出現(xiàn)骨吸收，加上前柱負(fù)荷導(dǎo)致椎間隙高度丟失，而PLIF自身支撐牢固，對(duì)椎間隙高度丟失具有一定程度的緩解作用。

綜上所述，在椎弓根內(nèi)固定基礎(chǔ)上行PLIF治療腰椎滑脫癥，其臨床療效優(yōu)良率、植骨融合率與PLF相近，但術(shù)后維持椎間隙高度優(yōu)于PLF，但PLIF治療的椎間隙高度丟失較少，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于PLF治療。