王欣

肺塵埃沉著?。▔m肺）是一種全身性疾病，其主要特征為長期在生產(chǎn)活動中吸入粉塵而發(fā)生的肺組織廣泛纖維化病變[1-2]。因肺塵埃沉著病患者肺部廣泛纖維化造成氣管狹窄變形，氣道分泌物不能順暢排出，此外塵肺患者年齡偏大，呼吸器官功能下降，長期反復(fù)住院，并且合并癥較多，抵抗力下降，使得肺塵埃沉著病患者易發(fā)生肺部感染，肺部感染也是肺塵埃沉著病的常見死因之一。為延緩塵肺患者病情發(fā)展，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，有效控制肺部感染對塵肺患者具有重要臨床意義。本文回顧性分析2014年7月—2018年7月我院收治的33例頭孢地嗪治療的塵肺合并肺部感染患者的臨床資料，對頭孢地嗪的療效及不良反應(yīng)等進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

來源于2014年7月—2018年7月在南京市職業(yè)病防治院住院治療的塵肺合并肺部感染患者33例，塵肺病診斷由3名以上具有塵肺病診斷資格的醫(yī)師根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診[1]，同時符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；顒有苑谓Y(jié)核、合并肺部以外器官感染、使用免疫抑制藥物及臨床資料不全者予以排除。入組病例中，男性32例，女性1例，年齡42～89歲，平均年齡（74.27±10.11）歲；其中，塵肺壹期22 例，塵肺貳期10 例，塵肺叁期1 例；接塵時間4 ～ 40年，平均接塵時間（23.82±9.06）年，其中合并慢性阻塞性肺疾病2 例，高血壓18 例，2 型糖尿病9 例，肺心病7 例，冠心病2 例，腦血管疾病4 例。33例患者中，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）14例，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）19例；臨床表現(xiàn)中，咳嗽、咳粘液痰33例，8例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～38.8℃，其中38.5℃以上4例?？┭?例，肺部可聞及干濕啰音31例。

1.2 治療方法

所有患者均使用頭孢地嗪（生產(chǎn)廠家：大熊制藥株式會社；批準(zhǔn)文號：H20110544；規(guī)格：1.0 g。每次使用2.0 g靜脈滴注，一日2次，療程4～13天，平均療程（9.17±2.65）天。

1.3 觀察項目

通過整理分析33例患者臨床資料，觀察以下指標(biāo)：（1）患者治療的療效評價：治愈：患者咳、痰、喘、發(fā)熱癥狀及肺部啰音消失，血常規(guī)、胸片等檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者上述癥狀、體征及檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)；未愈：患者癥狀、體征及檢查結(jié)果未見好轉(zhuǎn)；治愈及好轉(zhuǎn)合計為有效[4]。（2）實驗室檢查：比較33例患者治療前后的白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及高敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）。（3）痰培養(yǎng)結(jié)果及細菌清除率。（4）藥物不良反應(yīng)。（5）病情轉(zhuǎn)歸，比較有效組及未愈組患者的臨床資料如年齡、接塵工齡、頭孢地嗪抗感染時間、治療前的白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及塵肺分期、患病環(huán)境分類等對預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)整理歸類后，使用Epidata建立了數(shù)據(jù)庫，雙人雙軌錄入調(diào)查表并進行邏輯核查，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計處理。計量指標(biāo)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的，采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；呈現(xiàn)非正態(tài)分布的，用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

33例塵肺合并肺部感染患者經(jīng)頭孢地嗪治療后治愈18例，好轉(zhuǎn)6例，未愈9例，有效率72.73%（24/33）；33例患者中，CAP 14例及HAP 19例，其中CAP 14例，有效13例，有效率92.86%；HAP 19例，有效11例，有效率57.89%；CAP與HAP患者治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.97，P=0.026）。

2.2 實驗室檢查

33例患者治療后的白細胞總數(shù)為（6.22±2.04）×109/L，低于治療前的白細胞總數(shù)（9.39±4.32）×109/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.812，P＜0.05）；治療后的中性粒細胞計數(shù)為（4.44±1.15）×109/L，低于治療前的中性粒細胞計數(shù)（7.36±4.13）×109/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.913，P＜0.05）；Hs-CRP表達量為非正態(tài)分布，治療前后的高敏CRP分別為26.0（6.0，97.5）mg/L和7.0（1.0，32.5）mg/L，經(jīng)Wilcoxon符號秩和檢驗，患者在治療后的高敏CRP低于治療前的高敏CRP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.811，P＜0.05）。

2.3 痰培養(yǎng)結(jié)果

33例患者共培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌1株，銅綠假單胞菌1株，鮑曼不動桿菌2株，卡他布蘭漢菌1株，血漿凝固酶陽性葡萄球菌1株，白假絲酵母菌3株，其中有效組細菌全部清除，未愈組仍有血漿凝固酶陽性葡萄球菌1株、銅綠假單胞菌1株及白假絲酵母菌1株未清除。

2.4 不良反應(yīng)

33例患者使用頭孢地嗪的過程中均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐及皮疹、過敏性休克等不良反應(yīng)。

2.5 轉(zhuǎn)歸

33例患者中，有效24例；未愈9例中，5例換藥后病情好轉(zhuǎn)（3例換用頭孢哌酮舒巴坦、1例換用左氧氟沙星、1例換用莫西沙星）；3例患者至外院進一步治療（其中2例死亡，1例好轉(zhuǎn)），1例患者于我院治療無效死亡。對有效組及未愈組的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、接塵工齡、塵肺分期、頭孢地嗪抗感染時間、治療前的白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及Hs-CRP等方面進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅與肺部感染的患病環(huán)境是CAP或HAP有關(guān)，頭孢地嗪治療CAP的有效率較HAP高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026），提示頭孢地嗪治療CAP療效較好，見表1，表2。

3 討論

表1 塵肺合并肺部感染患者的臨床資料比較

表2 塵肺合并肺部感染患者的臨床資料比較（n）

肺塵埃沉著病簡稱塵肺病，是一種長期在生產(chǎn)過程中吸入粉塵而引起的以肺纖維化為主的全身性疾病。塵肺病是我國最常見的職業(yè)病，2015—2017年全國每年塵肺新發(fā)病例數(shù)均占職業(yè)病新發(fā)病例總數(shù)80%～90%，至2015年底，我國共有600萬例塵肺病患者[2]，2016年、2017年每年均報告職業(yè)性塵肺病新發(fā)病例2萬余例。肺部感染是塵肺病常見的并發(fā)癥[5-7]，塵肺病患者易發(fā)生肺部感染的原因主要考慮為：塵肺病的主要病變?yōu)榉伍g質(zhì)纖維化，可導(dǎo)致支氣管變形、狹窄，分泌物無法順暢排除，易發(fā)生感染；粉塵進入人體內(nèi)可為肺巨噬細胞膜上的受體識別，使該巨噬細胞激活，引起巨噬細胞性肺泡炎。同時巨噬細胞還可釋放出大量生物活性因子及活性氧，直接損傷肺上皮細胞及肺間質(zhì)。此外，塵肺病程較長，在長期的治療過程中反復(fù)使用抗生素和激素，造成塵肺患者免疫紊亂及抵抗力低下等，使塵肺患者易發(fā)生肺部感染[2，8-9]。肺部感染也是塵肺患者死亡的主要原因之一[10-11]。因而對塵肺合并肺部感染患者有效抗感染治療臨床意義重大。

頭孢地嗪是常用的第三代非胃腸給藥頭孢菌素，其7位側(cè)鏈含有氨基噻唑結(jié)構(gòu)，使其成為一種廣譜抗生素，對肺炎鏈球菌、金葡菌等革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性球菌及嗜血桿菌屬均有較好的抗菌活性。此外，頭孢地嗪所具有的硫噻唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)使其具有免疫調(diào)節(jié)作用，合理使用頭孢地嗪可以增強單核巨噬細胞的吞噬功能，使吞噬細胞活性增強，有研究表明，在治療腫瘤及慢性腎衰竭血液透析等免疫低下的感染患者時，頭孢地嗪的使用可使CD4+細胞增加，CD4+/CD8+比值升高[12-14]。

塵肺病患者多為老年人，本次研究的33例的患者，平均年齡（74.27±10.11）歲，老年肺部感染具有起病隱匿，基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，并發(fā)癥多、病程長、病情較重等特點[15]，有研究表明[16]，65歲以上老年人肺部感染的發(fā)病率可達年輕人的10 倍，病死率可達年輕人的4倍，血常規(guī)檢查常常無白細胞升高，或者僅有中性粒細胞升高[15]，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、肺部啰音等，本次研究的33例塵肺合并肺部感染的患者經(jīng)頭孢地嗪抗感染治療后治愈18例，好轉(zhuǎn)6例，未愈9例，其有效率為72.73%，其中對于14例CAP患者治療有效率為92.86%，提示了頭孢地嗪治療CAP療效較好，對HAP療效較差，考慮其原因主要為HAP患者多為長期住院患者，反復(fù)肺部感染，多次使用抗生素抗感染治療，存在耐藥菌等可能，故頭孢地嗪抗感染療效較差。

白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及高敏CRP在臨床上常作為感染的炎癥指標(biāo)，本次研究顯示33例塵肺合并肺部感染患者治療后白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及高敏CRP較治療前降低，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示頭孢地嗪抗感染治療有效。

本研究33例患者共培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌1株，銅綠假單胞菌1株，鮑曼不動桿菌2株，卡他布蘭漢菌1株，血漿凝固酶陽性葡萄球菌1株，白假絲酵母菌3株，痰培養(yǎng)陽性率較低，考慮原因主要為老年患者痰標(biāo)本不易獲得，且部分塵肺患者長期住院，口咽部存在大量定植菌，留取痰標(biāo)本不能準(zhǔn)確判斷病原體，早期檢查缺乏特異性[16]。經(jīng)積極治療后有效組細菌全部清除，未愈組仍有血漿凝固酶陽性葡萄球菌1株、銅綠假單胞菌1株及白假絲酵母菌1株未清除。

本次研究的33例塵肺合并肺部感染患者在使用頭孢地嗪的過程中未見到藥物不良反應(yīng)，提示頭孢地嗪的安全性較好。據(jù)相關(guān)文獻報道[17]，頭孢地嗪的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)和過敏反應(yīng)，其速發(fā)型不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)及過敏性休克，遲發(fā)型不良反應(yīng)主要為藥疹。此外，也有病例報道使用頭孢地嗪后患者出現(xiàn)咳嗽，引起咳嗽的主要機制為頭孢地嗪進入人體后誘導(dǎo)B細胞合成特異性IgE，與嗜堿性粒細胞及肥大細胞結(jié)合，再次接觸頭孢地嗪時可使嗜堿性粒細胞及肥大細胞釋放組胺等活性介質(zhì)，使支氣管收縮、腺體分泌增加引起咳嗽[18]。

對本次33例患者病情轉(zhuǎn)歸研究發(fā)現(xiàn)，有效組和未愈組在患者年齡、接塵工齡、塵肺分期、頭孢地嗪抗感染時間等方面進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅與肺部感染的患病環(huán)境是CAP或HAP有關(guān)，頭孢地嗪治療CAP的有效率較HAP高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026），提示頭孢地嗪治療CAP療效較好。

本次研究中，采用頭孢地嗪對33例塵肺合并肺部感染患者進行治療，頭孢地嗪治療有效率為72.73%；其中，CAP患者治療的有效率為92.86%；33例塵肺合并肺部感染患者治療后白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及Hs-CRP較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明頭孢地嗪治療塵肺合并肺部感染有較好的療效，且對CAP患者療效更佳。此外，33例塵肺合并肺部感染患者在使用頭孢地嗪抗感染過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示頭孢地嗪具有良好的安全性。