劉克偉 喻群力 李蕾 蔣鳳娟 王文斌 林家湘 孫樂 王春香

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated mesenteric artery dissection，ISMAD）是由于腸系膜上動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到血流沖擊后內(nèi)膜逐步剝離，在動脈內(nèi)形成真假兩腔。ISMAD臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查多無特異性，腹部CT平掃很難發(fā)現(xiàn)其典型雙腔改變，如臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時進(jìn)行診斷價值極高的CTA或增強(qiáng)CT，可能因?yàn)檠诱`治療，導(dǎo)致SMA破裂或腸缺血壞死[1]。既往ISMAD曾被認(rèn)為是少見疾病，但隨著人民生活水平提高及診斷技術(shù)進(jìn)展，ISMAD呈現(xiàn)出高發(fā)趨勢。如何評估CT平掃無典型雙腔特征腹痛患者發(fā)生ISMAD風(fēng)險，目前并無相關(guān)研究。本研究回顧分析了我區(qū)近4年來新發(fā)45例CT平掃無典型ISMAD特征患者，旨在進(jìn)一步提高對該病的風(fēng)險診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院及友好醫(yī)院2014年6月—2018年5月確診的ISMAD患者45例的臨床資料，并其作為觀察組。觀察組患者均以急性腹痛為主要癥狀，CT平掃無典型雙腔改變，CTA或AECT確診孤立性腸系膜上動脈夾層。

隨機(jī)抽選同期我院急性腹痛患者45例患者作為對照組，對照組患者均行CT或AECT檢查，排除夾層。

1.2 方法

收集基本信息作為備選危險因素，包括：性別、年齡、既往史、BMI、生活節(jié)律、飲酒史、吸煙史及普通CT檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。賦值方法見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對備選危險因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.05；將P＜0.05的備選危險因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過ROC曲線分析各高危因素對ISMAD診斷的敏感性和特異性，AUC值為檢測效度，尤登指數(shù)法確定截斷點(diǎn)（cut-off point）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

表1 對ISMAD患者備選危險因素賦值方法

兩組患者的一般資料數(shù)據(jù)，見表2所示。

2.2 危險因素分析

結(jié)果表明，飲酒、吸煙、腸系膜上動脈血管增粗、腸系膜周圍脂肪密度增高、D-二聚體增高均是ISMAD的危險因素。

2.3 各危險因素及其聯(lián)合的ROC分析

通過受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)一步評估各高危因素及其聯(lián)合對ISMAD預(yù)測價值。

2.3.1 各ISMAD危險因素ROC分析曲線圖 通過分析發(fā)現(xiàn) 吸煙、飲酒、血漿D二聚體增高、腸系膜脂肪密度增高及腸系膜上動脈血管增粗或鈣化對ISMAD均有預(yù)測價值（P＜0.05），見圖1，表4。

2.3.2 各ISMAD高危因素聯(lián)合的ROC曲線圖 將危險因素分為不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、CT異常（腸系膜增粗或鈣化、腸系膜周圍脂肪密度增高）及血漿D-二聚體三組，分別評估及聯(lián)合后對ISMAD的預(yù)測價值，見圖2。

研究結(jié)果表明各因素聯(lián)合后其AUC值均大于各獨(dú)立因素，CT異常對ISMAD的預(yù)測的敏感性82.6%，特異性60.0%，如聯(lián)合血漿D-二聚體，對診斷敏感性為73.9%，但特異性增高至70.0%，如合并不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）敏感性為78.3%，特異性為97.5%，見表5。

3 討論

圖1 SMAD危險因素獨(dú)立ROC分析曲線

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD），特指非繼發(fā)性的、單獨(dú)出現(xiàn)在腸系膜上動脈的夾層[2]，一般認(rèn)為主動脈夾層累及內(nèi)臟動脈分支相對多見，而自發(fā)性孤立性血管夾層相對少見[3]，近幾年來該病報道明顯增多，2007—2014年，英語文獻(xiàn)可檢索到226例，日本和韓國自2005年至今已報道超過百例，中國近年病例報道總例數(shù)已超過600例[4]，男性約占80%～90%，男女之比為4～5∶1，年齡中位數(shù)為50～55歲[5]?；颊卟∽円坏┌l(fā)生，血管內(nèi)膜和中層撕裂，血液充盈后形成假腔和血腫，該病如延誤診治，可出現(xiàn)腸壞死、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。該病發(fā)病病因及機(jī)制未完全明確，影像學(xué)及生化檢查缺乏特異性，臨床容易誤診漏診。目前對ISMAD大規(guī)模樣本分析的文獻(xiàn)較少，本研究分析近4年我區(qū)新發(fā)45例非特征性CT表現(xiàn)的ISMAD病例，旨在進(jìn)一步探尋ISMAD的高危因素及其對該病風(fēng)險評估的價值。

表2 兩組患者的一般資料數(shù)據(jù)

表3 ISMAD 高危因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 各因素對ISMAD診斷的ROC分析結(jié)果

表5 多因素聯(lián)合ROC結(jié)果分析

圖2 ISMAD各危險因素聯(lián)合的ROC曲線圖

ISMAD危險因素包括：高血壓病、動脈粥樣硬化、動脈中層壞死或變性、創(chuàng)傷、妊娠、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病、自身免疫疾病、血管炎、腫瘤等，而吸煙史成為有待進(jìn)一步驗(yàn)證的高危因素。我們研究發(fā)現(xiàn)男性為其發(fā)病高危人群66.7%，而吸煙及飲酒等不良生活習(xí)慣與該病發(fā)生有重要關(guān)系。男性系吸煙及飲酒大眾群體，因此性別不能作為高危因素，在回歸分析中被剔除。吸煙對血管損害主要表現(xiàn)在對血管內(nèi)皮損傷并影響血管功能。張海濱等人[7]研究認(rèn)為，吸煙為ISMAD的高危因素，同時其研究發(fā)現(xiàn)66%的主動脈夾層患者伴高血壓，但只有3l% IDSMA患者伴有高血壓，說明高血壓與ISMAD形成之間關(guān)系并不完全相關(guān)。有文獻(xiàn)報道[8]ISMAD典型特征為飽食或大量飲酒（平均4小時）有后銳性腹痛。一般認(rèn)為少量飲酒可以提高HDL水平，增加胰島素敏感性，對血管有一定保護(hù)作用，而長期大量飲酒可明顯增高TC水平，使血HCY明顯增高，造成血管損害。本研究發(fā)現(xiàn)長期大量飲酒與該病有關(guān)系密切，而患者發(fā)病前多有大量飲酒史。腸系膜上動脈鈣化與疾病發(fā)生有重要關(guān)系，朱風(fēng)葉[9]曾對30例患者研究，發(fā)現(xiàn)扁平斑與硬斑形的腸系膜上動脈夾層為10例，而軟斑＋混合斑的腸系膜上動脈夾層為8例，表明腸系膜上動脈鈣化與發(fā)病有重要關(guān)系。生化檢查D-二聚體可有升高，而白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率基本在正常范圍內(nèi)。我們研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體增高，對評估ISMAD風(fēng)險重要價值[Exp（B）=21.449]。

孤立性腸系膜上動脈夾層是人類致殘或死亡的危險因素，而孤立性腸系膜上動脈夾層一旦破裂會導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血，而引起失血性休克的危險[10]。臨床以往對腸系膜上動脈夾層患者檢查的主要方法是X線造影，但X線造影對患者會產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，價格昂貴，因此在臨床中的廣泛應(yīng)用受到了限制。目前臨床中腹腔CTA檢查逐漸代替血管造影，成為一項(xiàng)重要檢查。CT 血管成像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)患者腸系膜是否存在雙腔動脈和夾層情況，進(jìn)而對患者做出診斷[11]；對患者的假腔和真腔情況進(jìn)行觀察，可判斷其相關(guān)比例和假腔的大小，觀察患者是否存在血栓情況，便于臨床對患者制定更加符合實(shí)際的治療方案[12]。而多因素聯(lián)合分析對評估非典型CT表現(xiàn)的ISMAD有重要價值，通過對不良生活習(xí)慣、CT異常及血漿D-二聚體增高等指標(biāo)聯(lián)合分析，進(jìn)一步評估ISMAD的發(fā)病風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)診斷ISMAD的敏感性為73.9%～82.6%，特異性為60.0%～97.5%。

自發(fā)性孤立性內(nèi)臟動脈夾層性疾病的治療措施主要有：保守治療、介入治療和手術(shù)治療[13]。保守治療主要措施包括控制血壓、禁飲水、腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、抗血栓等多為患者初期治療的首選。腔內(nèi)介入治療方法主要是指內(nèi)支架植入術(shù)及彈簧圈瘤體栓塞術(shù)。該類技術(shù)創(chuàng)傷較小，患者耐受性好，目前逐漸成為SISMAD的主要治療手段[14]。開放手術(shù)死亡率顯著高于保守及腔內(nèi)治療組（P＜0.05）[15]，僅當(dāng)腔內(nèi)治療失敗或出現(xiàn)腸壞死、動脈瘤破裂征象時考慮開放手術(shù)治療[16]。